走讀學(xué)生安全保證書

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，保證書的用途越來越大，保證書的內(nèi)容格式包含標(biāo)題、保證內(nèi)容、署時(shí)。我們應(yīng)當(dāng)如何寫保證書呢？下面是小編為大家整理的走讀學(xué)生安全保證書，僅供參考，大家一起來看看吧。

走讀學(xué)生安全保證書1

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)、給他們創(chuàng)造一個(gè)安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：

　　一、家住學(xué)校附近的學(xué)生，若不在學(xué)校用餐及住宿，可由本人及家長向?qū)W校提出走讀申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀、走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門、

　　二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理、并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境、

　　三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，保證休息、

　　四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動(dòng)配合學(xué)校搞好管理、

　　五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：

　　1、嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度、

　　2、嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時(shí)間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校、上學(xué)、放學(xué)時(shí)家長必須到校門接送、教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第（三）款規(guī)定，若家長放學(xué)后沒有按時(shí)接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)、

　　3、不準(zhǔn)學(xué)生下塘下河下湖下水洗澡、游泳；不準(zhǔn)踩水過河過溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險(xiǎn)地段行走；路途遇有危險(xiǎn)必須繞道安全通行或返校返家、

　　4、教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動(dòng)車輛上學(xué)，在公路上行走時(shí)注意過往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規(guī)車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生；

　　5、在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6、教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校、不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險(xiǎn)品；嚴(yán)禁在野外、

　　7、參加體育活動(dòng)時(shí)，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質(zhì)物體、未經(jīng)老師同意不得攀爬有關(guān)體育設(shè)施等等，防止發(fā)生意外傷害事故、

　　8、教育子女注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，不亂吃零食；不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防、

　　9、不毀壞學(xué)校安全防護(hù)設(shè)施和公共財(cái)物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物、

　　10、不得私自帶領(lǐng)住校生到家、

　　11、、根據(jù)《中華人民共和國學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)，學(xué)生進(jìn)校門之前和出校門之后的.責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)、

　　六、乙方要配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動(dòng)為學(xué)生購買保險(xiǎn)、家長必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品、

　　七、在離校期間（時(shí)間一律以學(xué)校正常作息時(shí)間為準(zhǔn)），走讀生的個(gè)人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)、

　　八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理、

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺遵守、此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效、本協(xié)議一式二份、學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份、

　　甲方：（章）乙方：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：走

　　讀學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）簽字：

　　XXXX年XX月XX日

走讀學(xué)生安全保證書2

　　1、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。

　　2、在校外行走時(shí)不追車、不爬車；自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

　　3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的'攤點(diǎn)就餐。

　　4、不私拉電線、不私自使用電器；嚴(yán)禁攜帶火種進(jìn)入學(xué)校。

　　5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等；不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場。

　　6、不逃學(xué)、曠課；不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所。

　　7、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，放學(xué)后不在外逗留或夜不歸宿。

　　8、不在校園內(nèi)追逐打鬧；上體育課時(shí)不擁擠或狂奔。

　　9、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

　　10、正確處理同學(xué)關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。

　　11、不私自動(dòng)用他人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物和不盜竊、損毀公共財(cái)物。

　　12、正常上課時(shí)間確需離校時(shí)必須當(dāng)面向班主任請(qǐng)假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校；學(xué)生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳；發(fā)現(xiàn)學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學(xué)校將嚴(yán)肅處理；學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。

　　14、教育好您的孩子，是我們共同的責(zé)任。請(qǐng)家長與學(xué)校密切合作，加強(qiáng)監(jiān)督，讓學(xué)生遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，確保安全。敬請(qǐng)家長簽字或蓋章。

　　x年級(jí)x班

　　學(xué)生簽字：XX

　　家長簽字（蓋章）：XX

走讀學(xué)生安全保證書3

　　為了保證自己有一個(gè)健康的身體，能夠安心的學(xué)習(xí)，少讓老師和家長操心，我堅(jiān)決做到以下幾點(diǎn)：

　　1、注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。

　　3、不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　4、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

　　5、不用濕手、濕布擦電器，不隨意玩耍電器。

　　6、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩。

　　7、打雷下雨時(shí)，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。

　　10、不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　11、不帶棍棒、刀具等危險(xiǎn)品上學(xué)，不做危險(xiǎn)游戲。

　　12、正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷害別人。

　　13、正確使用體育器材，注意保護(hù)自己和他人。

　　14、參加體育活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)格按老師要求去做。

　　15、不看不健康的書，不進(jìn)入網(wǎng)吧及娛樂場所。

　　16、不私自外出，不與人口角斗毆。

　　17、飯前便后要洗手，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品。

　　18、不帶零食進(jìn)校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

　　19、不帶煙花、炮、火柴、打火機(jī)等易燃物品。

　　20、不吸煙，不玩火，防火防盜。

　　21、不跟陌生人走，不接受陌生人的.禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　22、不爬樹、不爬電線桿，不到危險(xiǎn)的地方去。

　　23、加強(qiáng)體育鍛煉，不與傳染病接近，積極參加預(yù)防。

　　24、維護(hù)校園文明，確保校內(nèi)外安全，做文明的小學(xué)生。

　　學(xué)生簽字：XX

走讀學(xué)生安全保證書4

　　一、遵守學(xué)校規(guī)定，維護(hù)校園安全，建設(shè)和諧校園。

　　1、不攜帶公安機(jī)關(guān)明令禁止的管制刀具及不屬于學(xué)習(xí)用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險(xiǎn)物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴(yán)重腐蝕性的物品到校。

　　2、不在校內(nèi)追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛(wèi)生擦窗戶時(shí)一定要確保安全。

　　3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學(xué)校建筑施工場地玩耍活動(dòng)；

　　4、上下樓梯靠右行走，不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠，用膳就餐不爭先恐后。

　　5、愛護(hù)校園內(nèi)的.電線、電器、電器開關(guān)、插座；有損壞現(xiàn)象的不觸摸，不自行修理，及時(shí)報(bào)告學(xué)校或老師，由學(xué)校派人修理。

　　6、體育活動(dòng)、實(shí)訓(xùn)課嚴(yán)格服從老師指揮，嚴(yán)守操作規(guī)程，不擅自行動(dòng)，嚴(yán)防安全事故發(fā)生，不在體育設(shè)施上做危險(xiǎn)動(dòng)作。

　　7、不在校園內(nèi)騎自行車；不騎摩托車上學(xué)。

　　8、佩帶校牌出入校園，嚴(yán)格遵守請(qǐng)假制度，不私自外出游玩、不逃學(xué)、不出走，放假期間不滯留學(xué)校，及時(shí)回家，按時(shí)返校。

　　二、遵守交通法規(guī)，維護(hù)社會(huì)秩序。

　　9、遵守交通法規(guī)，不盲目搶道、強(qiáng)行搶道，騎行自行車時(shí)不并排而行；不在道路上相互追逐、賽車，步行時(shí)走右行人行道。

　　10、校外不與不良分子交往，不參加小團(tuán)伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動(dòng)而鑄大錯(cuò)，不糾結(jié)他人在校園周圍閑逛、滋事。

　　11、絕不離家出走，未經(jīng)家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家過夜，住校生不容留別人住宿，通校生不進(jìn)入學(xué)校宿舍。

　　12、不進(jìn)入法律、法規(guī)規(guī)定未成人不宜進(jìn)入的營業(yè)歌舞廳等娛樂場所，不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧，不喝酒、吸煙。

　　13、頂崗實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵守學(xué)校和企業(yè)相關(guān)的安全制度和條例。

　　三、珍惜生命，不做危險(xiǎn)的事。

　　14、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　15、不從事各種冒險(xiǎn)行動(dòng)，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同學(xué)間發(fā)生矛盾時(shí)我能控制自己的情緒，絕不因沖動(dòng)而動(dòng)刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

　　17、學(xué)會(huì)判明是非，不做其他任何妨害人身及財(cái)產(chǎn)安全的事情。

　　18、堅(jiān)決做到：拒絕毒品，反對(duì)邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀和價(jià)值觀。

　　上述承諾，承諾人將嚴(yán)格守約，請(qǐng)老師和家長的監(jiān)督。

　　承諾人：XX

　　班級(jí)：XX

　　班主任簽名：XX

　　家長簽名：XX

　　XX年XX月XX日

走讀學(xué)生安全保證書5

　　學(xué)生姓名:

　　家庭住址是：

　　性別:

　　就讀班級(jí)：

　　為了孩子的學(xué)業(yè)成長，給孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，特向?qū)W校申請(qǐng)到校上晚自習(xí)，并作出如下承諾:

　　1.加強(qiáng)孩子的安全教育，增強(qiáng)孩子的安全意識(shí)。

　　2.按照學(xué)校作息時(shí)間，在孩子上學(xué)和放學(xué)時(shí)，由家長親自接送或派專人接送，確保孩子在上學(xué)和放學(xué)路上的`一切安全。

　　3.若孩子在上學(xué)和放學(xué)路上出現(xiàn)的一切事故由我本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。

　　學(xué)生姓名:

　　監(jiān)護(hù)人:

　　家庭住址:

　　聯(lián)系電話:

　　年月日

　　班主任:

　　XXXX年XX月XX日

走讀學(xué)生安全保證書6

　　為了保證自己有一個(gè)健康的身體，在校期間能夠安心學(xué)習(xí)，安全生活，不斷強(qiáng)化自己的生命安全意識(shí)，我向老師、學(xué)校莊重承諾：

　　1、遵照學(xué)校要求，堅(jiān)決做到不到危險(xiǎn)水域旁游玩。

　　2、堅(jiān)決不下溪流河灣、池塘及井邊和工地水池游泳。

　　3、不擅自邀請(qǐng)其他人下溪流河灣、池塘和工地水池游泳。

　　4、不到河灣溪流、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險(xiǎn)區(qū)域玩耍、戲水。

　　5、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下，不避而不見或者盲目下水救人，我會(huì)采取大聲呼救或者報(bào)警（110）等措施。

　　6、不在馬路上扒車、追車或拋物擊車。不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍。

　　7、遠(yuǎn)離高壓電器，不在高壓線下玩耍。打雷下雨時(shí)，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避。

　　8、不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍。

　　9、上下樓梯有序緩慢右行，不擁擠，不打鬧。不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗。

　　10、不看不健康的`書，不進(jìn)入網(wǎng)吧即娛樂場所。不私自外出，不與人口角斗毆。

　　11、不跟陌生人走，不接受陌生人的禮物，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

　　12、不爬樹、電線桿，不到危險(xiǎn)的地方去。

　　13、牢記父母親姓名及電話號(hào)碼。

　　以上幾點(diǎn)我保證做到！

　　承諾人：XX

年級(jí)班主任簽字：XX

20xx年6月XX日

走讀學(xué)生安全保證書7

　　為了增強(qiáng)學(xué)生安全防范意識(shí)，確保學(xué)生平安，學(xué)校做如下要求：

　　1、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。

　　2、在校外行走時(shí)不追車、不爬車；自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

　　3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點(diǎn)就餐。

4、不私拉電線、不私自使用電器；嚴(yán)禁攜帶火種進(jìn)入學(xué)校。

5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等；不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場。

6、不逃學(xué)、曠課；不進(jìn)入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所。

7、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，放學(xué)后不在外逗留或夜不歸宿。

　　8、不在校園內(nèi)追逐打鬧；上體育課時(shí)不擁擠或狂奔。

　　9、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

　　10、正確處理同學(xué)關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。

　　11、不私自動(dòng)用他人的'物品；不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物和不盜竊、損毀公共財(cái)物。

　　12、正常上課時(shí)間確需離校時(shí)必須當(dāng)面向班主任請(qǐng)假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校；學(xué)生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳；發(fā)現(xiàn)學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學(xué)校將嚴(yán)肅處理；學(xué)生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。

　　14、教育好您的孩子，是我們共同的責(zé)任。請(qǐng)家長與學(xué)校密切合作，加強(qiáng)監(jiān)督，讓學(xué)生遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，確保安全。敬請(qǐng)家長簽字或蓋章。

走讀學(xué)生安全保證書8

　　為了抓好走讀生的安全工作，全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長的安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)。給他們創(chuàng)造一個(gè)安全的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)規(guī)定，特簽定此安全責(zé)任書，以明確雙方責(zé)任：

　　一、家住學(xué)校附近的`學(xué)生，若不在學(xué)校用餐及住宿，可由本人及家長向?qū)W校提出走讀申請(qǐng)，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后方可走讀。走讀生憑走讀生證進(jìn)出校門。

　　二、甲方負(fù)責(zé)走讀學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、行為規(guī)范和校紀(jì)校規(guī)的教育與管理。并負(fù)責(zé)為學(xué)生提供安全、舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。

　　三、乙方每天督促學(xué)生嚴(yán)格按學(xué)校作息時(shí)間上學(xué)和回家，并督促學(xué)生在家堅(jiān)持認(rèn)真學(xué)習(xí)，完成作業(yè)，保證休息。

　　四、乙方應(yīng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系，主動(dòng)配合學(xué)校搞好管理。

　　五、乙方要教育子女服從學(xué)校的管理和教育，并做到以下幾點(diǎn)：

　　1.嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　2.嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時(shí)間，只能提前10分鐘到校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校。上學(xué)、放學(xué)時(shí)家長必須到校門接送。教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》第十三條第(三)款規(guī)定，若家長放學(xué)后沒有按時(shí)接學(xué)生，使學(xué)生在校內(nèi)外逗留，玩耍，發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　3.不準(zhǔn)學(xué)生下塘下河下湖下水洗澡、游泳;不準(zhǔn)踩水過河過溝;不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險(xiǎn)地段行走;路途遇有危險(xiǎn)必須繞道安全通行或返校返家。

　　4.教育子女遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不騎單車及機(jī)動(dòng)車輛上學(xué)，在公路上行走時(shí)注意過往車輛，不準(zhǔn)追車、爬車和騎自行車，不乘坐違規(guī)車輛或無證無牌車輛或不安全車輛，上學(xué)回家途中要結(jié)伴而行，防止意外事故發(fā)生;

　　5.在校園內(nèi)不瘋打、不帶刀具、鐵器棍棒等管制刀具到校

　　6.教育子女不攜帶易燃、易爆等物品進(jìn)校。不玩打火機(jī)、火柴和接觸易燃易爆物品及危險(xiǎn)品;嚴(yán)禁在野外玩火。

　　7.參加體育活動(dòng)時(shí)，衣服要寬松，身上不佩帶別針、小刀和其它尖利或硬質(zhì)物體。未經(jīng)老師同意不得攀爬有關(guān)體育設(shè)施等等，防止發(fā)生意外傷害事故。

　　8.教育子女注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，不隨便在外用餐，不亂吃零食;不喝生水，特別是在傳染病高發(fā)季節(jié)配合學(xué)校搞好疾病預(yù)防。

　　9.不毀壞學(xué)校安全防護(hù)設(shè)施和公共財(cái)物，不亂扔果皮紙屑等廢棄物。

　　10.不得私自帶領(lǐng)住校生到家。

　　11.、根據(jù)《中華人民共和國學(xué)生傷害事故處理辦法》，學(xué)生路途安全和責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)，學(xué)生進(jìn)校門之前和出校門之后的責(zé)任事故一律由乙方負(fù)責(zé)。

　　六、乙方要配合學(xué)校對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全等方面的教育，并主動(dòng)為學(xué)生購買保險(xiǎn)。家長必須為學(xué)生配備手電筒等安全防護(hù)用品。

　　七、在離校期間(時(shí)間一律以學(xué)校正常作息時(shí)間為準(zhǔn))，走讀生的個(gè)人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負(fù)責(zé)。

　　八、學(xué)生在校期間發(fā)生安全事故按教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法規(guī)界定和處理。

　　九、上述各條款，甲、乙雙方應(yīng)相互監(jiān)督，自覺遵守。此責(zé)任書由甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份。學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　甲方：(章)乙方：

　　學(xué)生簽字：

　　班主任簽字：走

　　讀學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)簽字：

　　XXXX年XX月XX日

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