病案工作總結
總結是事后對某一階段的學習、工作或其完成情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以幫助我們有尋找學習和工作中的規(guī)律，不如立即行動起來寫一份總結吧。但是卻發(fā)現(xiàn)不知道該寫些什么，下面是小編整理的病案工作總結，僅供參考，大家一起來看看吧。
病案工作總結1
病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重要內容，其主要任務是制定管理目標，建立質量標準，完善各項規(guī)章制度，進行全員病案質量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價工作結果，進行總結和反饋，以達到并促進醫(yī)院醫(yī)療水平和服務水平為目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導下，結合我院具體情況，病案委員會制訂并實施了一系列切實可行的'病案質量管理措施，狠抓醫(yī)務人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內涵質量有了很大提高。20xx年病案管理委員會主抓了以下工作：
1.嚴格執(zhí)行各項病歷管理制度，確保病案質量達標，專人負責，層層把關，保證質量。根據《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進行檢查，及時反饋，及時整改。每月將問題以簡報的形式反饋給科室、主管院長。
2.建立以分管院長為一級，病案質控組為二級，科主任、護士長為三級的質量管理體系，層層嚴格把關。病案質控人員定期或不定期抽查各病房運行病歷及終末病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室及時改正。并把病案質控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。
3.狠抓病案質量不放松，利用各種會議進行病案質量教育，強化制度管理，獎懲分明，新調入人員必須病歷書寫達標，要求科主任在其試工期間認真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進行經常性的督導和檢查，使醫(yī)院的病案質量從源頭上有一個較高的起點。
4.病案室每月按時完成全院住院病歷的疾病上傳工作。月初及時對上月病歷進行登記、整理、上架，保證病案資料的有序性、完整性及安全性。
5.嚴格病歷回收管理制度，對于逾期未交者及時催交，并列入當月醫(yī)療考評，以保證出院病歷的完整性及安全性。
6.嚴格病歷復印制度，以保證患者隱私及醫(yī)療安全，精確認識病案管理的重要作用。
病案工作總結2
一．日常管理
病案室在上半年期間，完成工作計劃中的終末病歷質量檢查工作，完成12041份出院病歷的回收、打印、整理、質控、ICD—10編碼審核、歸檔、上架、供應工作。其中終末質量檢查工作中共查出454份出院病案，大大地降低了乙級病案的歸檔率，全院各科室病案7日回收率已由去年12月份80%上升到現(xiàn)在的99%。病案室在保證日常工作順利進行的情況下，上半年完成出院病歷4149份的復印工作及3000余份出院病案的質控與調閱工作。
二．統(tǒng)計
病案室自20xx.3月份接收醫(yī)院工作量統(tǒng)計工作以來，做好醫(yī)院工作量的日報、月報審核工作，定期上報月報、季度，做好工作量的統(tǒng)計分析工作；很好將ICD編碼與醫(yī)院統(tǒng)計工作相結合，為院內、院外檢查工作提供可靠的數據信息調閱。
三．病案庫房建設
目前病案庫房共計4個，分別于東病房樓一樓、綜合樓二樓、門診樓五樓�，F(xiàn)一樓庫房存放病案96000余份（已滿），二樓庫房存放130000余份，其中新樓建設中占用，已將病案裝盒存放，給病案應用帶來較大的`繁瑣，現(xiàn)五樓庫房存有病歷60700余份，存放空間已達到飽和狀態(tài)新病房樓的應用，病案室已將面臨整體搬遷工作，病案庫房建設急切地需要醫(yī)院考查安置適宜的位置。
病案工作總結3
我國醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫(yī)院即將與世界發(fā)達國家并駕齊驅。具體表現(xiàn)：
一、過去病案制卡、登記,統(tǒng)計制表都是手工操作,現(xiàn)在已使用電腦。
(一)過去做疾病分類、醫(yī)療(手術)操作分類、姓名、醫(yī)生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設有登記簿,全是手工操作。現(xiàn)在多數醫(yī)院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統(tǒng)計科(室)都設有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦,即能調出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定報送的“醫(yī)院住院病人疾病分類”統(tǒng)計報表數據,也能按要求從電腦中調出。
(二)過去醫(yī)院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據,統(tǒng)計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數日報,報送給院領導和有關科室�，F(xiàn)在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數輸入電腦，病案、統(tǒng)計室即可調出“全院住院病人入、出院人數日報”。院領導和有關科室也可從電腦中調出，其數據既準確、統(tǒng)一，又快捷。電腦中貯存的日報，日積月累，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定或院領導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。
二、過去住院
排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到�，F(xiàn)在有些醫(yī)院：如協(xié)和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數倍，應大力推廣。
三、病案保存。
按衛(wèi)生部1994年8月29日第35號令頒布的《醫(yī)療機構管理條例》第35條醫(yī)療機構的門診病案的保存期不得少于20xx年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫(yī)院，病人平均住院日數13天，年床位周轉次數26次，平均每年約出院人數2.6萬人，30年應保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內需投資250～300萬元。
如果每年只貯存20xx年的病案，前20xx年52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節(jié)約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優(yōu)于病案庫保存的特點是：
(一)用縮微或光盤貯存開始時是20xx年，再過20xx年就達到30年，以此類推醫(yī)院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫(yī)院用于醫(yī)教研的無價的醫(yī)療資源。
(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。
(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現(xiàn)代化的標志。
(四)隨著科學發(fā)展，縮微、光盤一類產品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強度。
四、過去醫(yī)院信息部門設病案、統(tǒng)計、圖書、計算機，
源于上世紀80年在南京召開“全國病案統(tǒng)計學術會議”起草的'“對醫(yī)醫(yī)院病案、統(tǒng)計工作的要求”和衛(wèi)生部“醫(yī)院分級管理辦法”。90年代世界發(fā)達國家醫(yī)院病案(含統(tǒng)計)，發(fā)展為信息機構，電腦是信息(病案統(tǒng)計)工作的工具。由于國際學術交流頻繁，國內經濟發(fā)展較快地區(qū)京津、長三角、珠三角等一些醫(yī)院統(tǒng)計并入病案(和病案統(tǒng)計合并不一樣)，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會已編制出相應軟件，病案、統(tǒng)計所需數據皆可從電腦調出。病案、統(tǒng)計工作和機構，隨著電腦的使用也將一體化了。病案、統(tǒng)計工作機構合并后，病案室應稱病案信息室。
一項既節(jié)約人力，又節(jié)省時間，提高工作效率的改革是落實科學發(fā)展觀的具體表現(xiàn)。
五、病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中起著帶頭作用，病案管理統(tǒng)計搞好了，醫(yī)院管理就向高處發(fā)展，并逐漸規(guī)范化。
醫(yī)院病案統(tǒng)計合并，病案實現(xiàn)了寫好(完全寫好要醫(yī)生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫(yī)療統(tǒng)計指標，供醫(yī)院管理的參考，這祥病案統(tǒng)計就完成了制度化、規(guī)范化和程序化。
這是學習貫徹科學發(fā)展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫(yī)院里是單獨設置的)的成果。這個成果需要擁有醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理知識和經驗的專業(yè)人員、認真研究、總結，做出結論。這是創(chuàng)新，它不僅將攺變醫(yī)院病案統(tǒng)計和醫(yī)院管理工作的現(xiàn)狀，也將對全國醫(yī)院管理產生影響。
病案工作總結4
六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進入人民醫(yī)院的最初的瞬間�；仡欉@短暫的六個月時間，它是那么的充實、精彩和耐人回味,現(xiàn)將個人工作總結如下:
200xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。
病案室是一項綜合工作，他是協(xié)調和服務的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護人員必須具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，同時還要具有較強的'政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。
我進入醫(yī)院首要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者...
病案工作總結5
病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重要內容，其主要任務是制定管理目標，建立質量標準，完善各項規(guī)章制度，進行全員病案質量教育，建立評估系統(tǒng)，并且定期評價工作結果，進行總結和反饋，達到促進醫(yī)院醫(yī)療水平和服務水平的目的。近年來，在上級主管部門的要求和指導下，結合我院具體情況，病案委員會制訂并實施了一系列切實可行的病案質量管理措施，狠抓醫(yī)務人員的病案書寫水平，最大限度的減少病案缺陷，使醫(yī)院病案的內涵質量有了很大提高，實現(xiàn)了無丙級病案，甲級病案率達到100%，在歷年的.檢查和評審中均順利通過，并獲得好評。20xx年病案委員會主抓了以下工作：
1.嚴格執(zhí)行各項病歷管理制度，確保病案質量達標。
建立了三級病案質量監(jiān)控制度，專人負責，層層把關，保證質量。根據《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院病歷管理制度》的要求，對每位醫(yī)生的病歷進行檢查，每月將問題以書面形式反饋給相關科室的主任、本人和主管院長，科室建立點評制度，及時整改。
2.建立以院長為一級，病案質控組為二級，科主任、護士長為三級的質量管理體系，層層嚴格把關。
病案質控人員定期或不定期抽查各病房運行病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室及時改正。把病案質控重心放在病案形成過程中，抓全程管理，將錯誤消滅在萌芽狀態(tài)，以降低病案的返修率。病案質控人員每月一次對歸檔病歷和住院病歷進行檢查，指出每份病歷的缺陷，以書面形式交給科主任，通過分析、講評有效地提高了病案質量。
3.狠抓病案質量不放松，利用各種會議進行病案質量教育，結合法律法規(guī)的學習強調病案質量在醫(yī)院質量管理中的重要地位和作用。
強化制度管理，獎懲分明，新調入人員必須病歷書寫達標，要求科主任在其試工期間認真帶教、篩選，對住院醫(yī)生的病案進行經常性的督導和檢查，使醫(yī)院的病案質量從源頭上有一個較高的起點。
4.重視病案管理人員的培訓，不斷提高業(yè)務水平和工作能力，按規(guī)定要求為病人提供病案復印服務。
加強病案首頁計算機管理，認真做好病案統(tǒng)計工作。針對醫(yī)生對診斷標準掌握不到位，書寫不規(guī)范，責任心不強等問題，配合每一次上級主管部門檢查，及時對醫(yī)生進行反饋，
病案工作總結6
xxxx年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫(yī)院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務�，F(xiàn)將一年來工作情況總結如下:
一．全年業(yè)務工作目標完成情況
科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內質控組借閱1534份，醫(yī)務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質控病歷質量74份。xxxx年共復印252本病案。
二．以“二甲醫(yī)院評審”的標準為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫(yī)院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫(yī)療質量的評審是醫(yī)院評審的核心內容之一，而病案質量是醫(yī)療質量的重要內容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領會不準確的首頁 填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內。
三．提高科室管理水平進一步完善各項工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環(huán)節(jié)，要按相應的制度嚴格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。
四．加強科室內涵建設加強崗位學習，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設步伐，適應醫(yī)院建設發(fā)展和管理的.需求，醫(yī)院組織科室人員外出學習icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫(yī)療、科研、預防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎。回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫(yī)院的管理水平較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。
1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質量，協(xié)助醫(yī)務部、臨床科室保障歸檔病案質量。
2、改善服務態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調、服務的工作，應具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。
3、提高業(yè)務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。
病案工作總結7
一、“首次病程記錄”中存在的問題：
1、現(xiàn)病史、既往史采集采集不全面（包括陽性和陰性）；
2、既往史中，對既往“診療”的時間、就醫(yī)的醫(yī)療機構名稱，80%都缺乏較為詳細的記錄，以曾在“院外、當地治療”記錄；發(fā)病以來診治經過及結果往往以“不詳”來記錄；
3、具有支持診斷、鑒別診斷的相關現(xiàn)病史、既往史、癥狀、體征（包括陽性和陰性缺位情況十分常）采集不全面情況十分突出；
4、鑒別診斷大多數做成固定的模板，不管是否符合該病歷的情況，進行粘貼；有時粘貼的內容，與該病例牛馬不相關；
5、對診斷清楚了的疾病，《病歷書寫基本規(guī)范》中不要求進行“鑒別診斷”，我們的醫(yī)師基本上對每一份病歷都進行了“鑒別診斷”；
6、診斷：
�。�1）不符合“診斷標準”；（2）“診斷依據”不充分；（3）“既往史”作為診斷依據；（4）診斷概念化、模糊診斷；（5）“診斷名稱”不規(guī)范；（6）癥狀、體征、輔助檢查作為診斷名稱，并保留到出院；
7、擬診討論中，基本上是有“擬診”，無“討論”，在個別病歷中見到“討論（也是不合格的“討論”）；
8、診療計劃：
�。�1）“診療計劃”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，與“擬診討論”提出的“輔助檢查項目和診療措施”、“醫(yī)囑”中記錄的“輔助檢查項目和診療措施”，這三個方面記錄不能夠相互“一致性”；同時在這三個方面記錄表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”。
�。�2）“診療計劃”不全面、不具體，套話、原則性記錄；提出的“輔助檢查項目和診療措施”，表現(xiàn)出“自由、隨意、沒有針對性”；應該做的“輔助檢查項目和診療措施”缺位；不該做的“輔助檢查項目和診療措施”提出來；給人看了不知道他們要做什么？
�。�3）“診療計劃”記錄的內容，缺乏嚴謹、科學的態(tài)度；
二、“三級醫(yī)師查房”記錄存在的問題
1、絕大多數的三級醫(yī)師查房記錄格式項目內容基本可，內涵質量較差，上級醫(yī)師也不看、不指導、不修改。絕大多數的醫(yī)師，必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》、《診斷學》再培訓、再學習。
2、如果按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病程記錄中記錄的“上級醫(yī)師查房記錄”，70%是不合格的。
3、“上級醫(yī)師查房記錄”中記錄的內容，反映出：
�。�1）我們的上級醫(yī)師查房，到底要查什么，他們是不知道的；
�。�2）是我們的上級醫(yī)師查房履職不到位；還是我們的住院醫(yī)師記錄不到位。
（3）缺乏內涵質量，不少的病歷中反映出來，都是出自一個版本（即：將“住院醫(yī)師首次病程記錄”的主要內容，復制、粘貼進標題是“主治醫(yī)師首次查房記錄”、“副主任醫(yī)師查房記錄”中）；
�。�4）輔助檢查異常情況，我們的上級醫(yī)師是否看過，因為不少輔助檢查明顯的異常結果，未見到我們的上級醫(yī)師分析、及提出診斷、及處理意見。已經做了的輔助檢查項目，并有檢查報告單了，我們的上級醫(yī)師查房記錄中，仍然提出做“該項目”檢查；
三、疑難、重癥病例反映出來的問題：
對于我們稱之為“有質量”的疑難、重癥病例，在“病程記錄中”的“文字記錄”中所反映出來的是：
1、對病人的診治、關注、責任心不到位，如：一個病人入院后，住院醫(yī)師的初步診斷名稱的后面打了一個“？”；我們沒有見到兩級上級醫(yī)師提出的分析意見、及下一步的處理意見，致使診療效果不理想。
2、已討論的病例，記錄格式內容基本規(guī)范。
四、“病程記錄”存在的問題
1、不能夠在規(guī)定時間內完成各種“病程記錄”的情況常見；2、重要病情的變化、體征變化未記錄或記錄不全；
3、對病情變化無具體的分析意見、評價、及提出具體處理意見的記錄；4、提出重要的診、療措施、高費用檢查，未在病程記錄中說明理由；
5、重要醫(yī)囑的修改缺乏進一步的分析意見及理由說明；
6、檢查結果異常情況，缺乏相應的分析、診斷、及處理意見；
7、“有創(chuàng)診療操作”記錄不規(guī)范，缺項、導致內容不完整，特別是缺乏“術后注意事項向患者說明”的記錄；
8、沒有見到對特殊治療的藥物、治療方式進行說明的記錄；
9、確定診斷、修改診斷時，未記錄說明確定、修改診斷的依據；
10、病危、病重、疑難病人，無“及時”的主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（少數）
11、搶救病人的“搶救記錄”，部分不符合《病歷書寫基本規(guī)范》、和評審專家來醫(yī)院指導意見的要求；
12、達到“疑難病例”標準的病例，未及時按照我院《疑難病例討論制度》的要求，及時啟動“疑難討論”程序；（部分）
13、交（接）班記錄、轉科（轉出、轉入）記錄，基本上都是復制、粘貼；沒有體現(xiàn)重新診斷、檢查一個病人，有的甚至時間、轉出、轉入記錄中的科室名稱都沒有更改；
14、關于“會診”、及“會診記錄”：（少數）
�。�1）會診病人無會診記錄；
�。�2）會診記錄（會診單）中，書寫會診的“理由和目的”不明確；
�。�3）應邀會診科室的醫(yī)師，不能夠在“規(guī)范”規(guī)定的時間內，完成會診意見記錄；
�。�4）應邀會診科室的會診醫(yī)師，完成會診后，不書寫“會診意見記錄”；
�。�5）應該請“會診”的病例，不請“會診”；不管什么科的疾病，一個科“通吃”，嚴重的影響了醫(yī)療質量。
（6）對“會診意見”中提出的診、療措施，邀請會診科室的醫(yī)師沒有在病程記錄中記錄和說明以下情況，致使“會診”，沒有起到“會診”應有的作用；只走了一個“程序”。
�、倏床怀鍪欠駡�(zhí)行了“會診意見”；執(zhí)行了的，怎么執(zhí)行的，沒有記錄“具體”內容的記錄（如：“遵照指執(zhí)行”為不合格記錄）；
�、谌缫驗榉N種原因，不能執(zhí)行會診醫(yī)師提出的診療意見，也沒有記錄；沒有向上級醫(yī)師匯報：沒有在“病程記錄”中記錄向上級醫(yī)師匯報后，上級醫(yī)師的指示意見；因為患方的原因，不能執(zhí)行上級醫(yī)師提出的診療意見，沒有在“病程記錄”中記錄其原因（如：會診醫(yī)師會診時提出的診療意見做CT檢查，患方不愿意做該項檢查，主管醫(yī)師應該請患方在CT檢查單上簽名，并將簽名的CT檢查單存入病歷中或在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)。以防范醫(yī)患爭議的發(fā)生）。
15、個別輸血病例，輸血后，無“輸血后效果評價記錄”；
16、不少的日常病程記錄中記錄的內容，表現(xiàn)出我們的住院醫(yī)師，不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征，下一步應該的診療措施；應該記錄的內容沒有記錄；不該記錄的復制、粘貼了一大篇；說明我們的上級醫(yī)師、帶習醫(yī)師沒有看過病程記錄，當然也未指導進行修改病程記錄。
17、在書寫病程記錄前，仍然不查看上一次病程記錄，致使上、下病程記錄缺乏連續(xù)性、邏輯性、可追溯性，病情記錄情況出現(xiàn)“斷裂”；
五、關于執(zhí)行衛(wèi)生部“診療規(guī)范”的問題：
衛(wèi)生部在官方網站上已經發(fā)布了《胃癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《肝癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《結直腸癌診療規(guī)（20xx年版）》、《肺癌診療規(guī)范（20xx年版）》、《呼吸內鏡診療技術規(guī)范（20xx年版）》、這些都是部頒“規(guī)范”；查我院診療這些疾病的相關科室，并沒有嚴格按照部頒“規(guī)范”的規(guī)定，規(guī)范診療活動；望各科室今年在制定相關臨床路徑時以“規(guī)范”為底線。
關于“違規(guī)”的相關“法律”連接（摘錄）：
《中華人民共和國侵權責任法》第七章醫(yī)療損害責任
第五十八條患者有損害，因下列情形之一的.，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
六、“圍手術期”存在的問題
�。ㄒ唬靶g前管理”存在缺陷：
1、術前檢查的項目，有的在手術中，是十分重要的檢查項目，檢查結果明顯“異�！鼻闆r，我們的各級醫(yī)師不認真查看，不記錄、不分析、不提出下一步的診療意見，術前主刀醫(yī)師沒有認真詳細的查看相關輔助檢查情況，未完成術前查房。
2、“術前討論記錄”，質量不高，沒有深度，同一個疾病，使用的都是同一個版本，沒有結合不同的病人，進行有針對性的實質性“討論”，沒有表現(xiàn)出“個性化”。
3、術前小結中“手術指征”概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，都有明確細則的說明；
4、術前小結中“無手術禁忌”太概念化，無實質性內容，對照“規(guī)范”、“指南”，這些說的都十分清楚清楚�？梢哉f70%80%不符合要求。
5、術前小結中“術中注意事項”，基本上可以說不分科室、不分病例，書寫的“術中注意事項”，都差不多（如：術前備血，做好搶救準備工作，注意解剖層次，徹底止血，嚴格手術操作規(guī)程，術后給予止血預防感染等對癥支持治療，力求患者平安。）；查閱“規(guī)范”、“指南”，對于不同的手術，其“術中注意事項”是說的很清楚的。對于合并有內科疾病的，就沒有關于術中“合并內科疾病”應該注意的事項內容，如糖尿病，在《外科學》第七版教材中的“圍手術期”管理中，都有專門的論述。
�。ǘ�、“術后管理”存在缺陷：
1、手術后三天，每天必須有一次病程記錄，其中一次必須是“手術者（主刀）”查看病人情況的意見記錄；不能夠及時完成這些記錄的情況，經常有之。
2、“手術記錄”，質量不高，沒有深度和厚度，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄，沒有體現(xiàn)出出“不同”。
2、“術后病程記錄”，同一個疾病，使用的都是同一個版本復制、粘貼，不是結合不同的病人，實事求是的進行“記錄。
3、不知道這個病人應該重點觀察、記錄那一些癥狀、體征；
七、關于執(zhí)行“危急值”反映出來的問題：
我院“危急值”報告制度、和程序要求：負責或值班醫(yī)生接報告后，應立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務科。事后及時記錄處置細節(jié)。在病程記錄中，沒有見到關于啟動“危急值”報告“程序”的相關處理記錄的任何痕跡。
八、關于“病情評估”存在的問題：
1、目前我院“病情評估”的現(xiàn)狀是：
�。�1）有的科室在進行“病情評估”，少數科室沒有開展“病情評估”。
（2）有的病例在開展“病情評估”，有的病例沒有開展“病情評估”。
2、目前我院“病情評估”有醫(yī)院、科室（除外一科）二個評估標準，病歷中沒有按照院、科二個標準進行進行“病情評估”。
3、“病情評估”了后，擺在那里就算完成了任務，沒有見到后續(xù)的診療情況的記錄，仍然按照慣性工作習慣記錄。比如說，入院“病情評估為4級”，按照《XXX醫(yī)院病情評估制度實施指導意見》、和《XXX醫(yī)院XXX科室病情及風險評估標準》的要求達到高危病情（三級、四級、五級病情）時，需副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案。
在病程記錄中，我們沒有見到“副主任醫(yī)師以上（含科主任、專業(yè)組長）再次指導病情評估，并參與制定診療方案”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天仍然是主治醫(yī)師查房記錄；在“主治醫(yī)師查房記錄”的病程記錄中，沒有見到在入院后，及時有“主治醫(yī)師以上人員參與，并有相應記錄和處理措施”記錄的痕跡；還是按照習慣慣性運轉，在入院的第二天是“主治醫(yī)師查房記錄”；入院的第三天是“副主任醫(yī)師查房記錄”；
4、當然，在病程記錄中，我們沒有見到一個完整的病情評估，包括如下內容的記錄：
（1）病情評估的“級別”；
�。�2）評估該級別的“依據”；
�。�3）目前急需要解決及處理的主要問題；
�。�4）處理意見及分析；
九、“其它”問題
1、“內科”病人當其存在“外科”情況時，經外科會診后，提出治療意見（見會診意見記錄）；這些治療意見應該由“誰”與“患者和家屬”進行溝通（是內科醫(yī)師？還是外科醫(yī)師？）；名稱記錄中，沒有記錄。因為我們查見不止一個內科病人經外科會診后，并沒有按照外科醫(yī)師提出治療意見執(zhí)行，不知道是什么原因，而是另走了“其它”門路。
2、關于住院病人“輔助檢查”的問題，有應該檢查的、復查的，而沒有進行；不合理的檢查仍然經�？梢姡黄湓蛏顚哟卧虿槐愣嘀v；請上級醫(yī)師一定要以人為本，應該檢查的、復查的項目決不要缺位；缺位，必然存在“潛在”的“醫(yī)療風險”。
3、“危重病人”的診斷和在診療中的“病情變化”，往往只見到結論性語言記錄；沒有相關癥狀、體征、輔助檢查、監(jiān)護數據的支持；如：我們在病歷中見到查血壓：80/50mmHg，就診斷“失血性休克”；“體格檢查”，沒有意識狀態(tài)、口渴、皮膚粘膜的（色澤、溫度）、肢端溫度、脈搏、體表血管充盈情況、尿量等基本情況記錄。入院上了“心電監(jiān)護”，缺乏“心電監(jiān)護”相關“數據“的記錄。
4、對“危重病人”缺乏“精細”管理、和病情變化的觀察、詳細記錄；沒有及時”完成病程記錄；有的擺了一大堆輔助檢查的“異常數據”、或“結論性”的危重情況“定論”，缺乏上級醫(yī)師的分析、處理、及處理中注意事項等內容記錄，這里存在“巨大”的醫(yī)療安全隱患；
5、對于具有決定“診斷”、指導“治療”意義的輔助檢查，沒有及時進行“輔助檢查”；6、再一個需要值得注意的問題是，有的科室不是以病人病情為第一考慮，把病人永遠放在“第一位”。只要收入我科的病人，絕不輕易轉給其它科室；涉及其它學科需要會診的病例，沒有會診的習慣，不請相關專業(yè)科室會診；好像他們是“診療”的全能醫(yī)生，什么疾病都能夠解決；這里折射出我們有的醫(yī)師，仍然缺乏“責任意識、規(guī)范意識、規(guī)則意識、依法執(zhí)業(yè)意識、規(guī)避醫(yī)療風險意識”；
十、關于“醫(yī)患溝通”的問題：
1、病程記錄中記錄的醫(yī)患溝通內容概念化、通用化、套話，沒有實質性、具體的內容；2、固定的格式文本《醫(yī)患溝通表》所列項目內容不完整，不能夠涵蓋醫(yī)政管理、行政管理相關法律、法規(guī)的要求；
3、由于上述1、2條的缺陷，可以說如果是發(fā)生了“醫(yī)患爭議”，醫(yī)院出示的這些“證據”是蒼白無力的、是不能夠“免責”的；
4、醫(yī)患溝通，看來簡單，實際上它包含的內容很多，很廣泛，不僅有技術方面的問題，更多、更重要的是包含人文、社會、心理、文化諸多方面的問題，要求是相當高的，這就給我們工作提出了：
�。�1）醫(yī)患溝通，應該有區(qū)別的、分門別類的對待，由哪級別的醫(yī)師進行溝通，要立規(guī)矩，統(tǒng)一意見，以免患者產生意見。
（2）收入內科后，發(fā)現(xiàn)具有外科疾病，應該手術，對于手術，應該由外科醫(yī)師、還是內科醫(yī)師進行溝通？應該統(tǒng)一口徑，以免病人流失。
5、我們對病人的醫(yī)患溝通，往往把收益說的過高，風險說的過低，有時沒有完全介紹；這往往是導致醫(yī)患爭議的發(fā)生的主要原因；
6、當其具有二種以上方法診療時（這二種以上方法，我院都有條件完成），我們的醫(yī)師不是分別將這二種以上方法的優(yōu)點、不足，分別向患者及其親屬詳細的、真實的、完整的講解，供患者及其親屬自行選擇；而是按照自己的思路和理解，引導患者及其親屬；這往往是導致患者及其親屬不配合醫(yī)生診療意見、和病人流失、醫(yī)患爭議的原因這一。
7、如下情況，我們往往在病程記錄中，看不到再次的“醫(yī)患溝通記錄”：
�。�1）治療中病情發(fā)生變化，如病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可能危急生命或達不到治療的預期效果；可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，將來可影響病人身體健康、工作和生活質量。
�。�2）實施手術中需改變術式、改變麻醉方式、擴大手術范圍、增加切除組織、增加自費項目（耗材、藥物）。
�。�3）新增加的疾病診斷及其診、治方案。
�。�4）患方不配合，拒絕醫(yī)生提出的診、治方案。
病案工作總結8
七個月的時間猶如閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進入中醫(yī)院的"瞬間"。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考......xx年5月4日，我來在中醫(yī)院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的我來說，內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。
在這里我領悟到做人的道理，學會了如何為人處事。我嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認真履行實習護士職責，以馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論為指導，嚴格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫(yī)院組織的各種活動。
病案室是一項綜合協(xié)調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，具有較強的政治素質和業(yè)務能力，嚴謹干練的.工作作風，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。
我進入醫(yī)院首要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行"服務好領導、服務好部門、服務好患者"的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養(yǎng)綜合素質，提高工作能力。
不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務意識。正確認識病案管理的重要作用，提高病案管理現(xiàn)代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。
"既來之，則安之"就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認真負責的態(tài)度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。
我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己�；仡欉@段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不準確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。
病案工作總結9
20xx年在院領導的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會的實際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對這一年的工作作以下總結：
1、今年我院在組織全體醫(yī)務人員學習了廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎上，于5月份制定了《住院病歷書寫獎懲細則》，針對臨床醫(yī)務人員病歷書寫中難于糾正的問題作出了明確的要求并制定的獎懲辦法，主要以獎勵為主，激勵了醫(yī)務人員的積極性，使病案質量再上一個臺階，乙級病歷較上一年度大大減少。
2、針對普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責任到個人，對病歷歸檔實行每月核查，根據本院《醫(yī)院管理細則》，對延期責任人實施嚴格處罰制度，使出院病歷按時回收時間明顯縮短。
4、今年加大了對門診急救病歷的質控管理，病案管理委員會明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對每一例院前急救患者的病歷進行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患，。
5、加強了知情同意、知情告知和知情選擇制度的.落實，重點檢查手術安全核查制度的落實，有效提高患者滿意度和病歷質量，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。
6、加強門診病歷的質量管理，質控科每季度一次進行門診病歷抽查，針對存在問題采取點名通報的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質量。
7.加強對各科質控工作落實的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質控員工作會議，使科級、院級質控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問題得到及時的反饋和整改；同時，實行病案質量管理責任追究制度，對乙級、丙級病歷的主管醫(yī)生、質控醫(yī)生和科室負責人，按本院《醫(yī)院管理細則》進行處罰，有效提高了病歷書寫質量。
病案工作總結10
病案室是一項綜合協(xié)調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，具有較強的政治素質和業(yè)務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。
我進入醫(yī)院重要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的材料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養(yǎng)綜合素質，提升工作才能。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認真負責的態(tài)度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。認真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的需求。
我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報告也能展示自己�；叵脒@段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的.各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。
病案室是一項綜合工作，他是協(xié)調和服務的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護人員必須具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。
我進入醫(yī)院首要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。
病案工作總結11
20xx年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫(yī)院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務�，F(xiàn)將一年來工作情況總結如下:
一．全年業(yè)務工作目標完成情況
科室人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活的做好
此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫(yī)保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷7845份，院內質控組借閱1534份，醫(yī)務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫(yī)師借閱224份，送上級醫(yī)院質控病歷質量74份。20xx年共復印252本病案。
二．以“二甲醫(yī)院評審”的標準為工作中心
在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫(yī)院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫(yī)療質量的評審是醫(yī)院評審的核心內容之一，而病案質量是醫(yī)療質量的重要內容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領會不準確的首頁填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從31.34%降至3%以內。
三．提高科室管理水平
進一步完善各項工作制度，以《二甲醫(yī)院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環(huán)節(jié)，要按相應的制度嚴格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。
四．加強科室內涵建設
加強崗位學習，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設步伐，適應醫(yī)院建設發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學習ICD-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫(yī)療、科研、預防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科學管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎。
回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫(yī)院的`管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。
1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質量，協(xié)助醫(yī)務部、臨床科室保障歸檔病案質量。
2、改善服務態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調、服務的工作，應具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。
3、提高業(yè)務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本專業(yè)或相關專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。
病案工作總結12
20xx年上半年，在院領導的大力支持下，在科長的'正確帶領下，病案室人員明確工作重點，落實各項工作任務，全面履行工作職責，為臨床一線和病人服好務�，F(xiàn)將半年工作情況總結如下：
一、業(yè)務工作完成情況
上半年病案室完成了3287份病歷的回收、編碼錄入、歸檔上架工作；借閱病歷555份（季度評審467份）。復印病歷846次。通過四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計數據綜合采集網絡系統(tǒng)上報西醫(yī)病案首頁3287份，平均分96分（目標分90分），產婦分娩上報195人。月報、季報、實時報按時高質量完成上報。每月對醫(yī)療質量數據進行監(jiān)測并撰寫分析報告。
二、存在的問題
�。ㄒ唬┤翰v回收期（7天）歸檔率低(婦產科除外)。
�。ǘ┎v書寫存在不足：
一是缺項；
二是邏輯錯誤；
三是外傷原因很籠統(tǒng)；
四是編碼不夠準確；
五是粗心。
（三）病歷存放空間不足。因今年上半年業(yè)務量相比較大，病案室空間嚴重不足，立體檔案柜一個裝1000份，現(xiàn)只剩余9個檔案柜，最多只能裝1年半時間就全部用完了。而病歷保存期限是30年。
（四）統(tǒng)計工作不重視。醫(yī)療統(tǒng)計重視度不高，收集報表數據較之困難。
三、改進措施
下半年，針對上述存在的四個問題努力尋求解決辦法，提出整改措施。
一是學習并落實病案管理制度，逗硬獎懲；
二是提高病歷評審范圍，對個別問題病歷抓重點；
三是病案室空間不足，立體柜嚴重不足，須購買；
四是加強對統(tǒng)計工作的宣傳，提高認識，把握數據質量，統(tǒng)計工作納入科室績效考核。
病案工作總結13
20xx年病案室給予終末評分病歷3101份，其中甲級病案3035份，乙級病案66份，全年甲級病案率為97.87﹪（見表-1、圖-1）。
表-1 20xx年甲級病案率統(tǒng)計表
現(xiàn)將檢查結果分析如下：
20xx年共查出乙級病歷66份，單項否決病歷46份，單項
否決病歷造成的乙級病歷數占到70﹪。其中缺少臨時醫(yī)囑單3份，無患者簽字的知情同意書11份,前后診斷不一致6份，首程記錄超過8小時9份，無特殊檢查知情同意書7份，病重患者無上級醫(yī)師查房3份，血型錯誤1份，無�？企w格檢查4份，嚴重拷貝錯誤2份。（見表-2、圖-2）
表-2 20xx年1月-12月乙級病歷單項否決統(tǒng)計表
圖-2 乙級病歷單項否決統(tǒng)計圖
一、臨時醫(yī)囑單缺失造成的單項否決病歷
臨時醫(yī)囑單是醫(yī)生在醫(yī)學活動中下達的醫(yī)學指令,是醫(yī)療活動的重要憑證,醫(yī)囑單書寫清楚、項目填寫完整能有效地避免執(zhí)行遺囑時錯誤的發(fā)生，由于工作的繁忙或是工作的疏忽，部分醫(yī)生忘記填寫醫(yī)囑單，造成醫(yī)囑單的缺失。
二、無患者簽字的知情同意書
知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”、“自主選擇”。
三、前后診斷不一致造成的單項否決病歷
造成前后診斷不一致的`原因主要有以下幾種：1.入院體格檢查不規(guī)范、不全面，存在漏查現(xiàn)象；2.輔助檢查不全面；3.診斷思路較為狹窄，與診斷疾病相鑒別的疾病種類少。
四、首程記錄超過8小時造成的單項否決病歷
首程記錄應在患者入院后8小時內完成，個別醫(yī)師因忙于工作未在8小時內完成。而有極少數的住院醫(yī)師因工作疏忽而未在8小時內完成。
五、無特殊檢查治療同意書
在實施特殊檢查或治療前，由經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查或治療的相關情況，由患者簽署同意檢查的醫(yī)學文書。
六、病重患者無主任或副主任醫(yī)師查房
危重病人、搶救病人需在24小時內完成上級醫(yī)師查房。
七、血型錯誤
造成血型錯誤的原因通常有以下幾種：檢驗者工作時精力不集中，血液標本未編號使其張冠李戴或在填寫血型結果因筆誤而造成的血型錯誤；護士抽取樣本時未認真核對患者姓名、床號；血站發(fā)血發(fā)生錯誤，某些疾病可能使受檢者血液中含有較高的冷凝集素而產生自凝現(xiàn)象。
八、無�？企w格檢查
外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫�？魄闆r，主要記錄與本�？朴嘘P的體征。
九、嚴重拷貝錯誤。
因電子病歷模板錯誤或粘貼、復制導致的嚴重錯誤，基本上都是因為醫(yī)務人員的粗心大意、責任心不強導致，應堅決杜絕。
乙級病歷科室分布如下圖：
圖-3 各科室乙級病歷數量分布圖
產科消化內骨關節(jié)外泌尿外科骨創(chuàng)傷外腎內科
內分泌腫瘤四肝膽外介入科
其他
前三名科室分別是 產科、消化內科、骨關節(jié)外科，希望以上科室認真總結，分析原因，找出整改措施，提高病歷質量。
今年是我院三級甲等醫(yī)院迎評的關鍵時刻，提高病案質量是每個臨床醫(yī)生應盡的責任，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床、科研、法律、保險等提供專業(yè)的資料，進而為我院的發(fā)展起到積極地推動作用。
病案工作總結14
病案室是一項綜合協(xié)調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，具有較強的政治素質和業(yè)務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現(xiàn)身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。
我進入醫(yī)院重要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的材料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養(yǎng)綜合素質，提升工作才能。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發(fā)生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養(yǎng)服務意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現(xiàn)代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條�！凹葋碇�，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業(yè)的滿腔熱情和高度認真負責的態(tài)度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。認真遵照執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的.需求。
我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，20xx年書記述職述廉報告也能展示自己�；叵脒@段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。20xx年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業(yè)生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。
在現(xiàn)實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫(yī)院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫(yī)院組織的各項活動。
病案室是一項綜合工作，他是協(xié)調和服務的工作，一個優(yōu)秀的病案室醫(yī)護人員必須具備強烈的事業(yè)心，高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。
我進入醫(yī)院首要的任務是熟悉工作環(huán)境，學習電腦病例輸入系統(tǒng)，配合領導將各科室的資料及時復印發(fā)放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。
病案工作總結15
一、開展工作
1. 圓滿完成了病案首頁的上傳工作
今年5月份在時間緊、人員少、任務重的情況下，全科人員加班加點，及時完成了編碼字典庫的轉換工作，在信息科的大力幫助下，完成了20xx年—20xx年三年病案首頁的上傳工作。在病案首頁上傳過程中，對首頁數據不斷進行完善和補充，使我院病案首頁上傳率和準確率都達到了100%。
2. 在醫(yī)療質量上，嚴把病案首頁質量控制關
三級醫(yī)院績效考核55項指標有26項直接來源于病案首頁，為了提高我院病案首頁質量，保證病案數據的準確性、科學性和邏輯性，我們開展了以下工作。
①組織全院臨床科室醫(yī)務人員進行病案首頁規(guī)范填寫的培訓。
�、趯⒉“甘醉摷{入質控管理。在工作中將發(fā)現(xiàn)的問題及時以微信形式反饋給臨床醫(yī)生，并在每月底將科室首頁中存在問題以紙質的`形式反饋給各科室主任，科主任填寫整改意見簽字后返回病案室。同時每月底將各科室首頁存在的具體問題、首頁合格率以電子版的形式上報給醫(yī)務科，對各科室進行質控考核。
二、工作中遇到的問題
1. 三級公立醫(yī)院績效考核指標中的日間手術占擇期手術比例、出院患者微創(chuàng)手術占比，由于我院沒有明確的日間手術目錄和微創(chuàng)手術目錄，統(tǒng)計人員因檢索條件不同導致數據不一致。
2. 手術并發(fā)癥在紙質首頁中沒有體現(xiàn)，而在電子病案首頁中醫(yī)生漏填，如術后出血、血腫、切口裂開、切口脂肪液化等，沒有填寫在電子版手術并發(fā)癥中，也沒有上報醫(yī)務科，科室也沒有記錄等導致數據無法準確統(tǒng)計。
3. 目前病案人員配備嚴重不足。無法進行崗位分組，并且沒有專業(yè)的統(tǒng)計人員和編碼人員�？剖夷壳�7人，3人負責質控（醫(yī)療2人，護理1人），統(tǒng)計1人，編碼3人，同時還要復印病歷、歸檔、裝訂、查找和上架。這3人中有2人面臨退休，另外1人是今年剛剛來到病案室的。尤其現(xiàn)在三級公立醫(yī)院績效統(tǒng)計指標中有115項是由我科上報，且需要每月定期上傳首頁數據，上報統(tǒng)計指標，工作量大，任務繁重，目前我科統(tǒng)計人員僅有1人，非統(tǒng)計專業(yè)畢業(yè)，又沒有系統(tǒng)培訓過，沒有替代人員，壓力很大。面對即將DRG支付制度的改革，病案編碼將成為重要的付費依據，但科室編碼人員非專業(yè)畢業(yè)，又未經過系統(tǒng)培訓，故病案編碼人員不能完全勝任。
三、計劃
1. 進一步規(guī)范病案首頁，加大對病案首頁的管理，需要醫(yī)院相關管理部門，臨床醫(yī)生與病案工作人員共同努力，將控制病案質量的責任層層落實到個人，明確責任，進一步加大獎懲力度，注重規(guī)范化培訓。
2. 配備專業(yè)的統(tǒng)計和編碼人員，充實到病案科來。
3. 加強編碼人員的業(yè)務培訓，分批組織編碼人員外出學習，提高自身業(yè)務水平。
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