醫(yī)院病人請假條范文

　　在日常學習和工作生活中，我們最離不開的就是請假條了，請假條要求實事求是，不夸張，避免“找借口”的嫌疑。寫起請假條來就毫無頭緒？以下是小編整理的醫(yī)院病人請假條范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院病人請假條范文1

住院部：

　　患者 __；性別__；年齡__；科別__；床號__；住院號__；

　　請假外出事由：__；外出去向：__；外出時間__月__日__分

　　預計回院時間__日__分；可聯(lián)系電話：__；實際回院時間__年__月__日__時__分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話________，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的`一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名：__；與患者關系__；聯(lián)系電話__；

值班醫(yī)師：__；護士簽名：__；

時間：__年__月__日__時__分

醫(yī)院病人請假條范文2

住院部：

　　患者 (住__床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為：__年__月__日__時__分至__年__月__日__時__分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關。

　　請假人：__；與患者關系：__；

　　聯(lián)系電話：

　　__年__月__日

醫(yī)院病人請假條范文3

衛(wèi)生院住院部：

　　本人系__科__床病人___，本人及家屬因__，住院期_請假回家。醫(yī)師已告知了我目前的病情是__；如回家可能發(fā)生___病變，甚至病逝。我已熟知目前的`病情，和回家可能發(fā)生的病變，病逝及意外后果，我愿意獨自承擔回家產(chǎn)生的一切后果，特聲明與醫(yī)院無關。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫(yī)院，積極配合醫(yī)護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。

　　請假人：__；值班醫(yī)生：

　　請假日期：__年__月__日__時__分

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