拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)13篇
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編幫大家整理的拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：李啟才，男，59歲，住址：合肥市廬陽(yáng)區(qū)大楊鎮(zhèn)大楊
村柳葉大郢76號(hào)。
申請(qǐng)事由：
請(qǐng)求政府給予拆遷安置補(bǔ)償待遇
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原戶籍所在地為安徽省六安市霍邱縣戶胡鎮(zhèn)，20xx年，申請(qǐng)人全家四代共七人遷入合肥市廬陽(yáng)區(qū)大楊鎮(zhèn)大楊村居祝同年購(gòu)買(mǎi)本村村民阮常青房屋宅基地并簽訂了購(gòu)買(mǎi)協(xié)議。協(xié)議約定，申請(qǐng)人以4000元的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)上述宅基地，同村村民阮永江、鄭志才等人均在協(xié)議上簽字確認(rèn)。隨后，申請(qǐng)人又在宅基地的.基礎(chǔ)上修建了房屋八間，共計(jì)前后四間，占地面積為252平方米。目前因政府要求需要拆遷房屋。然而全家七人自20xx年以來(lái)，一直長(zhǎng)期持續(xù)居住于此，在其他地區(qū)均無(wú)任何住處或宅基地，符合無(wú)房戶的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，目前申請(qǐng)人尚有八十多歲的老母親需要贍養(yǎng)；兒子在20xx年響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，前往部隊(duì)服役并榮立集體三等功以及“優(yōu)秀士兵”等榮譽(yù)，復(fù)員后，因戶口無(wú)法遷入父母處，所以戶口暫時(shí)在大楊鎮(zhèn)派出所；媳婦沒(méi)有正式工作，此外還有幾歲的小孫子需要撫養(yǎng)，家庭條件實(shí)在極為困難。對(duì)此，懇請(qǐng)政府主管部門(mén)能夠充分考慮到我們家的實(shí)際困難，給予相關(guān)拆遷安置補(bǔ)償待遇。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
年月 日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人： 姓名，性別，年齡，民族，籍貫，工作單位，現(xiàn)在住址，聯(lián)系方式。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)查詢本案原告B在中國(guó)工商銀行的'銀行存款數(shù)額。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與 離婚糾紛一案已訴于人民法院，現(xiàn)正在審理過(guò)程中。申請(qǐng)人與 共同生活期間，經(jīng)濟(jì)上完全由 管理。現(xiàn) 聲稱，共同生活期間，沒(méi)有留下任何存款，而事實(shí)上，申請(qǐng)人的工資、獎(jiǎng)金等全都交予 ，不可能沒(méi)有任何存款。申請(qǐng)人在家中曾見(jiàn)過(guò)中國(guó)工商銀行的存折，但并未看過(guò)具體內(nèi)容�；谒鍪聦�(shí)，根據(jù)《xx》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人對(duì)家庭財(cái)產(chǎn)的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)查詢 在中國(guó)工商銀行的存款情況。
此致
xx市 區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：xx
年 月 日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)3
xx土地規(guī)劃局：
我是xx鄉(xiāng)xx村xx村民xxx外孫女xxx。老人現(xiàn)年82歲，膝下無(wú)兒女，撫養(yǎng)我做孩子，老人生活現(xiàn)已無(wú)法自理，由我贍養(yǎng)。由于以下幾個(gè)原因，我申請(qǐng)新建住房。
一、老房子已居住多年，歷經(jīng)風(fēng)雨，墻體已經(jīng)倒坍，無(wú)法居住。因而申請(qǐng)新建房屋非常必要。
二、我已成家，老公為外地農(nóng)村戶口，常年居住xx與我一同贍養(yǎng)老人，育有一女兒，一家四口迫切需要住房。
三、通過(guò)辛勤的老公我們已經(jīng)積攢一定的資金供建房用，只要上級(jí)一批準(zhǔn)就能動(dòng)工建設(shè)。
四、我的建房方案是：在村口溪邊原來(lái)曬稻谷的.土地建房。
特此申請(qǐng)，敬請(qǐng)批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)日期：xxx年xx月xx日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我是桂陽(yáng)城關(guān)鎮(zhèn)居民，從事藕煤加工行業(yè)。因縣城龍?zhí)段髀诽峒?jí)改造，遷拆我廠房和住房面積約600㎡，導(dǎo)致我?guī)讉�(gè)家庭無(wú)法經(jīng)營(yíng)和居住，從而失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源和正常的居住條件。
特申請(qǐng)房屋重建，請(qǐng)予批準(zhǔn)為盼!
申請(qǐng)人：
20xx年9月x日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)5
xxxx規(guī)劃局：
我廠擬建職工食堂，已經(jīng)xxxxxx部xxxxxx發(fā)xxxxxx字xxxxx第xxx號(hào)文批示，同意在本年完成設(shè)計(jì)并要求在四季度施工，年前完成基礎(chǔ)部分。該項(xiàng)工程現(xiàn)已委托xx市設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)。食堂位置在本廠廠內(nèi)(附地形圖二張)，請(qǐng)審查，并請(qǐng)批示紅線圖。
xxxxxxxx市xxxxxx廠
(公章)
xxxx年xxxx月xxxx日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)6
XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)片區(qū)舊改拆遷辦公室：
XXXXXXX實(shí)業(yè)有限公司于20xx年注冊(cè)成立，公司地點(diǎn)位于XX大道XX鎮(zhèn)98號(hào)，公司主要經(jīng)營(yíng)廢品收購(gòu)，公司場(chǎng)地于20xx年與XX鎮(zhèn)群山一隊(duì)租用，面積8畝，公司經(jīng)營(yíng)了五年，解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。
我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于XX鎮(zhèn)片區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對(duì)拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的`要求如下：
1、我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝，原來(lái)是一塊低娃地，后來(lái)我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。
2、在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個(gè)，花了10000.00元;裝電入戶花了4000.00元;購(gòu)買(mǎi)三相電線300米花了9000.00元;種樹(shù)8棵，現(xiàn)值800.00元;共23800.00元。
3、現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。
4、我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年，現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營(yíng)，估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。
5、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評(píng)估價(jià)每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡(jiǎn)易房100.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方150.00元，計(jì)15102.00元;圍墻123.98平方，按評(píng)估價(jià)每平方120.00元，計(jì)14878.00元;鐵門(mén)1個(gè)13.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。
以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè)，特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評(píng)估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請(qǐng)審批!
特此申請(qǐng)!
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)7
x x土地規(guī)劃局：
我叫x x x，是xx鄉(xiāng)x x村x x組農(nóng)民。由于下列幾個(gè)原因，我申請(qǐng)新建住房。
一、我現(xiàn)住的房屋，還是1956年建的簡(jiǎn)陋木制瓦房，至今己近50年，雖經(jīng)過(guò)多次整修，但破損處仍然較多，修修補(bǔ)補(bǔ)既難解決漏雨漏風(fēng)問(wèn)題，也影響房屋外觀。因而建新房非常有必要。
二、我現(xiàn)居住的房屋一共5間，60多平方米，要住8人，還要堆放糧食等，顯得十分擁擠。特別是我大兒子后年要娶媳婦，女方家要求必須有新房才肯嫁過(guò)來(lái)。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，為.了我大兒子能順利成家，我也必須建新房。
三、這些年來(lái)，黨的政策越來(lái)越好，我們農(nóng)民的'收入也一年比一年增加。我通過(guò)二十多年的辛勤勞動(dòng)，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費(fèi)用。只要上級(jí)一批準(zhǔn)，我就能馬上動(dòng)工。
四、我建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我現(xiàn)住房背后
的自留地40平方米。所建房屋為一樓一底，約200平方米。
特此申請(qǐng)，敬請(qǐng)審核批準(zhǔn)。
附：l.現(xiàn)住房照片2.生產(chǎn)小組的證明。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：x x鄉(xiāng)x x村x x組x x xx
xxx年xx月xx日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)8
柞水縣住房建設(shè)局：
茲有申請(qǐng)人xxx，男，漢族，城鎮(zhèn)居民，住xxx。房屋是八十年代修建的，由于當(dāng)時(shí)的.資金困難，防震意識(shí)淡薄，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)及其的不合理：首先是各層都沒(méi)有打圈梁，樓板直接架在磚墻上，上下水都在外面，電線路也是明路，也已老化，造成各處都有隱患，一直現(xiàn)在多處出現(xiàn)裂縫，房頂漏水，一到冬季水管凍裂沒(méi)有水吃，線路老化已發(fā)生多次斷電失火等情況，房屋已成危房，如遇到什么情況，馬上就倒塌的可能，綜上所述絕不是駭人聽(tīng)聞而是事實(shí)，它嚴(yán)重的威協(xié)著我們?nèi)业纳踩拓?cái)產(chǎn)的損失。我們家共有10口人，都住在一個(gè)樓上，父母已年過(guò)花甲，身體也不好，父親是眼睛殘疾人，原是農(nóng)民都沒(méi)有工作，我們兄弟二人也沒(méi)有工作，也沒(méi)有什么其它經(jīng)濟(jì)來(lái)源，各有兩個(gè)孩子，都已上學(xué)一年，需要很多錢(qián)開(kāi)支，生活十分艱難，根本沒(méi)有能力修復(fù)房子，不修吧人住著心里不踏實(shí)。根據(jù)我們現(xiàn)在的實(shí)際情況，懇請(qǐng)各位在萬(wàn)忙之中抽出一點(diǎn)時(shí)間到我家查看一下，以解決我們的實(shí)際問(wèn)題。
特此申請(qǐng)
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)9
一.房屋拆遷補(bǔ)償協(xié)議的常見(jiàn)陷阱
�。�.采用心理戰(zhàn)術(shù)逼迫被拆遷人簽字
在實(shí)際拆遷中，拆遷方常以政策作為擋箭牌，以“少補(bǔ)”或“不補(bǔ)償”作為威脅，逼迫被拆遷人簽字，被拆遷方的口頭威脅與政策不等于法律，在遇到此類狀況時(shí)，一定果斷選擇維權(quán)。
２.合同約定不夠具體明確
拆遷補(bǔ)償協(xié)議的內(nèi)容一定要具體明確，空白協(xié)議和內(nèi)容約定不明確的協(xié)議都絕不能簽。
�。�.拆遷方未當(dāng)場(chǎng)簽字蓋章合同被篡改
拆遷人經(jīng)常以需要將被拆遷人簽好字的合同帶回蓋章為由，承諾會(huì)在簽字蓋章后將完整的協(xié)議交給被拆遷人。待協(xié)議交回被拆遷人手上時(shí)，這份經(jīng)雙方簽字蓋章的合同條款可能跟自己當(dāng)初簽訂的有所出入，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)條款已經(jīng)被拆遷人修改。
４.房屋評(píng)估有貓膩
根據(jù)《國(guó)有土地上房屋征收評(píng)估辦法》規(guī)定，不管是整體評(píng)估還是分戶評(píng)估報(bào)告，都應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)房屋征收評(píng)估項(xiàng)目的兩名以上注冊(cè)房地產(chǎn)評(píng)估師簽字，并加蓋房地產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)公章。
二.房屋拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)有效
一.列出被拆遷房屋屬性及所在位置
XXXXXXXX區(qū)舊改拆遷辦公室：XXXXXXX有限公司于20xx年注冊(cè)成立，公司地點(diǎn)位于XXXXXX號(hào)，公司主要經(jīng)營(yíng)XXXXX，公司場(chǎng)地于20xx年與XXX租用，面積8畝，公司經(jīng)營(yíng)了五年，解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼.鐵管.角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于XXXX區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對(duì)拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的'太大損失就行了。
二.列出被拆遷房屋本身的金額價(jià)值
我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝，原來(lái)是一塊低娃地，后來(lái)我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。二.在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個(gè)，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購(gòu)買(mǎi)三相電線300米花了9000.00元；種樹(shù)8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。
三.列出除被拆遷房屋外的附屬價(jià)值物品的金額價(jià)值
1.現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi).運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。
2.我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年，現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營(yíng)，估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。
3.公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評(píng)估價(jià)每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡(jiǎn)易房100.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方150.00元，計(jì)15102.00元；圍墻123.98平方，按評(píng)估價(jià)每平方120.00元，計(jì)14878.00元；鐵門(mén)1個(gè)13.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè)，特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí).評(píng)估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請(qǐng)審批！特此申請(qǐng)！
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)10
尊敬的政府：
申請(qǐng)人：xxx，性別，xxx歲，住址：xxxxxx。
申請(qǐng)事由：
請(qǐng)求政府給予拆遷安置補(bǔ)償待遇
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原戶籍所在地為xxx市xxx縣xxx鎮(zhèn)，xxx年，申請(qǐng)人全家xxx人遷入xxx。
同年購(gòu)買(mǎi)xxx房屋宅基地并簽訂了購(gòu)買(mǎi)協(xié)議。協(xié)議約定，申請(qǐng)人以xxx元的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)上述宅基地，同村村民xxx等人均在協(xié)議上簽字確認(rèn)。隨后，申請(qǐng)人又在宅基地的基礎(chǔ)上修建了房屋xxx間，占地面積為xxx平方米。
目前因政府要求需要拆遷房屋。然而全家xxx人自xxx年以來(lái)，一直長(zhǎng)期持續(xù)居住于此，在其他地區(qū)均無(wú)任何住處或宅基地，符合無(wú)房戶的`相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)，xxxxxx。
對(duì)此，懇請(qǐng)政府主管部門(mén)能夠充分考慮到我們家的實(shí)際困難，給予相關(guān)拆遷安置補(bǔ)償待遇。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)11
XX鄉(xiāng)XX村拆遷補(bǔ)償賬目公開(kāi)申請(qǐng)書(shū) 尊敬的縣委、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)：
我們是XX縣XX鄉(xiāng)XX村X(qián)XX組的村民，由于XXXXX的建設(shè)工程，從20xx年起至今年初我們村經(jīng)歷了三次拆遷，現(xiàn)在拆遷安置工作已基本接近尾聲，各項(xiàng)補(bǔ)償款也已經(jīng)陸續(xù)發(fā)放到位。但是在這三次拆遷過(guò)程中，村委會(huì)及組上始終沒(méi)有公布拆遷補(bǔ)償款的明細(xì)賬目，如私人房地及村、組公共土地，財(cái)產(chǎn)等拆遷補(bǔ)償賬目的'明細(xì)。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》我們特此向相關(guān)行政主管部門(mén)申請(qǐng)公開(kāi)征地預(yù)算，征地補(bǔ)償金發(fā)放數(shù)額和具體發(fā)放賬目信息，也懇請(qǐng)相關(guān)行政管理職能部門(mén)通過(guò)這些信息的公開(kāi)來(lái)消除村民對(duì)拆遷補(bǔ)償工作的疑慮和困惑。體現(xiàn)補(bǔ)償款發(fā)放的公平合理性，進(jìn)而體現(xiàn)人民政府政務(wù)和財(cái)務(wù)工作公平、公正、公開(kāi)的原則。
申請(qǐng)人：
20xx年4月
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司
住所：________市________區(qū)________大街______號(hào)
法定代表人：______
職務(wù)：______
申請(qǐng)人因需要拆除經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的建設(shè)用地范圍內(nèi)的.房屋及其附屬物，特向房屋拆遷主管部門(mén)提出拆遷申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)主管部門(mén)批準(zhǔn)申請(qǐng)人的拆遷計(jì)劃和拆遷方案，并發(fā)給申請(qǐng)人房屋拆遷許可證。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人經(jīng)有關(guān)主管部門(mén)批準(zhǔn)，在本市________區(qū)大街一帶進(jìn)行危舊房改造建設(shè)，需要拆遷該地區(qū)的房屋及其附屬物。
依據(jù)我國(guó)拆遷管理法律法規(guī)的規(guī)定，申請(qǐng)人已經(jīng)依法制定了拆遷該地區(qū)范圍內(nèi)的房屋及其附屬物的拆遷計(jì)劃和拆遷方案，并已經(jīng)準(zhǔn)備了拆遷安置和補(bǔ)償用房.現(xiàn)依法提出拆遷申請(qǐng)，請(qǐng)主管部門(mén)批準(zhǔn)申請(qǐng)人所提出的拆遷計(jì)劃和拆遷方案，并依法發(fā)給申請(qǐng)人房屋拆遷許可證。
此致
________市房地產(chǎn)管理局
申請(qǐng)人：________市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司
______年__月__日
附：
1.建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件（略）
2.建設(shè)用地規(guī)劃許可證（略）
3.國(guó)有土地使用權(quán)批準(zhǔn)文件（略）
4.拆遷計(jì)劃（略）
5.拆遷方案（略）
6.辦理存款業(yè)務(wù)的金融機(jī)構(gòu)出具的拆遷補(bǔ)償安置資金證明（略）
拆遷補(bǔ)償申請(qǐng)書(shū)13
各位領(lǐng)導(dǎo)：
我是__區(qū)____大街南段__小區(qū)__號(hào)住宅的業(yè)主，叫___。
身份證號(hào)碼________________________。因此房一直無(wú)人居住，也沒(méi)有更好地裝修。又地處開(kāi)發(fā)區(qū)，已被劃入動(dòng)遷改造范圍，今年就會(huì)被政府拆遷征用。故此，多有買(mǎi)主前來(lái)交涉，我們怕在動(dòng)遷問(wèn)題上給政府增加麻煩，故沒(méi)有出售交易�，F(xiàn)申請(qǐng)拆遷，請(qǐng)按市“房屋拆遷管理辦法”予以補(bǔ)償房?jī)r(jià)。望拆遷辦領(lǐng)導(dǎo)在百忙中調(diào)查了解此事，盼望批復(fù)。
附件：
1、房產(chǎn)證復(fù)印件一份（房證號(hào)__________________）
2、本人身份證復(fù)印件一份。
申請(qǐng)人___（聯(lián)系電話__________________、__________________）
__年__月__日。
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