賠償申請書(15篇)
我們眼下的社會，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編精心整理的賠償申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
賠償申請書1
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。
事實(shí)和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
賠償申請書2
賠償請求人：xxx
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xxx
法定代表人：xxx
復(fù)議機(jī)關(guān)：xxx
法定代表人：xxx
xxx因xxx，申請xxx）xxx。
事實(shí)與理由：
主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國家賠償?shù)腵理由。
此致
xxx人民法院賠償委員會
賠償請求人xxx
xxxx年xx月xx日
賠償申請書3
個(gè)人工傷賠償申請書
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請嗎?
是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。
1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的`治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。
2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達(dá)后，向社保遞交申請后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。
3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。
4、依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：
(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;
(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);
(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;
(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);
(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;
(九)勞動能力鑒定費(fèi)。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
賠償申請書4
申請人:
被申請人:
法定代表人(負(fù)責(zé)人):
姓名:
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的`情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
日期：
賠償申請書5
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：申請日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
�。�3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名�；挤狡渌�(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的'糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
三、申請醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
賠償申請書6
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的.合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
賠償申請書7
賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區(qū)_________路_________號_________號樓_________號。電話：__________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________市_________區(qū)人民檢察院，法定代表人__________，職務(wù)檢察長。
請求事項(xiàng)：_________________
1、在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復(fù)名譽(yù);
2、退還請求人違法劃扣的個(gè)人財(cái)產(chǎn)__________________元以及利息。
事實(shí)與理由：_________________
_________年_____月_____日，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在偵辦韓__________案件時(shí)，以請求人涉嫌詐騙為由進(jìn)行立案偵查，后將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)將請求人的_____________余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項(xiàng)中，包含了請求人合法的`個(gè)人財(cái)產(chǎn)，至今還有_____________元沒有退還。申請人多年來，多次到包括賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映，但賠償義務(wù)機(jī)關(guān)一直拒不退還。
請求人認(rèn)為，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)違法辦案，給請求人造成了嚴(yán)重的損失。為維護(hù)自己合法權(quán)益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務(wù)機(jī)關(guān)予以支持。
此致
________區(qū)人民檢察院
申請人：_____________
_____________年_____月_____日
賠償申請書8
申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：北京市昌平區(qū)人民法院
地址：北京昌平區(qū)西環(huán)路南側(cè) 郵編:102200
申請事項(xiàng)：
申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 論文聯(lián)盟wWw.LWlm.com
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一，本案基本事實(shí)。
申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據(jù)京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級開發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請執(zhí)行，20xx年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20xx）昌執(zhí)字第20xx號行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號宅基地房屋，起來準(zhǔn)備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出 4個(gè)彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院。當(dāng)日，北京市昌 平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號提前解除拘留決定書，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經(jīng)本院（20xx）昌執(zhí)字第20xx號決定書決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶�(dāng)日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的'當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李秀芹申請復(fù)議的權(quán)利；
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所。
根據(jù)我國《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共
和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規(guī)定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長批準(zhǔn)作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問題意見第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請復(fù)議的，上級人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的《（20xx ）昌執(zhí)字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對司法工作人員進(jìn)行侮辱無事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20xx）昌執(zhí)字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位于昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李秀芹正在自己家里，昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)奖本┦胁絽^(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對李秀芹進(jìn)行司法拘留15日，沒有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。
此致
北京市昌平區(qū)人民法院
申請人：
20xx年9月6日
賠償申請書9
申請執(zhí)行人：顏，女，漢族，50周歲，山東曲阜農(nóng)化有限公司職員，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請執(zhí)行人：孔，女，漢族，1982年7月14日出生，山東大學(xué)大二學(xué)生，住濟(jì)南市山師大公寓。
申請執(zhí)行人：孔，男，漢族，1986年1月4日出生，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請執(zhí)行人：孔，男，漢族，71周歲，齊魯石化公司退休工人，住淄博市臨淄區(qū)齊魯石化宿舍。
被申請人：豐，男，漢族，1983年12月26日出生，司機(jī)，住山東省濰坊市奎文區(qū)新華路
強(qiáng)制執(zhí)行請求事項(xiàng)：
1、醫(yī)療費(fèi)44385.91元。
2、車輛損失費(fèi)39984元。
3、事故處理費(fèi)7022元。
4、誤工費(fèi)2640元。
5、喪葬費(fèi)7135元。
6、死亡補(bǔ)償金188756元。
以上六項(xiàng)合計(jì)289922.91元。
事實(shí)與理由：
四申請執(zhí)行人與被申請人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經(jīng)濰坊市奎文區(qū)人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書，判決被申請人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個(gè)月;并賠償四申請人醫(yī)療費(fèi)44385.91元，車輛損失費(fèi)39984元、事故處理費(fèi)7022元、誤工費(fèi)2640元、喪葬費(fèi)7135元、死亡補(bǔ)償金188756元。現(xiàn)該(20xx)奎刑初字第55號刑事附帶民事判決書已經(jīng)產(chǎn)生法律效力。但是被申請人至今拒不履行判決書所規(guī)定的賠償義務(wù)。所以，無奈之下，提起強(qiáng)制執(zhí)行申請，以保護(hù)自己的'合法權(quán)利，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
濰坊市xx人民法院
申請人：
20xx年xx月x日
賠償申請書10
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處XX村中甲XX號。身份證號：350583197XXXXXXX，電話：1359912XXXX。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項(xiàng)：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的.錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請人：XXX
日期：20xx年X月XX日
賠償申請書11
尊敬的`市勞動局：_________________
本人：______________，男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住_____________。
本人于_____________年_____月__________號左右為_______________有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從_______________年_____月_____1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在_____________年__________月_____日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事xxx正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往_____________市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
_______________有限責(zé)任公司法人：______________
公司辦公室電話：______________
家中座機(jī)：______________
當(dāng)事人：______________
___年___月___日
賠償申請書12
賠償請求人：_________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
_______________因_________________申請_______________。
事實(shí)與理由：
________________________________________________
此致
_______________人民法院賠償委員會
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
賠償申請書13
申請人：_________________
被申請人：_________________單位，地址：_________________
法定代表人：_________________單位地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請求事項(xiàng)
申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
賠償申請書14
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業(yè)務(wù)人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；
3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
賠償申請書15
法院：
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。特此申請。
申請人：xxx
日期：20xx年X月XX日
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