調解申請書
隨著時代在進步，申請書出現的次數越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編整理的調解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
調解申請書1
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的.院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元�？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
調解申請書2
申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。
被申請人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調解申請書3
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的`合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調解申請書4
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx
調解申請書5
申請人：
被申請人：
住 址：
法定代表人：
調解請求： 按規(guī)定足額發(fā)放申請人產假期間工資共計人民幣1xx元
事實與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。 被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據法律規(guī)定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假后，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1我國法律明文規(guī)定，女職工產假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數，按規(guī)定的產假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的`。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
申請人：
申請人：姓名（或用人單位名稱）
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱）
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：（簽名或蓋章）
_年_月_日
調解申請書6
申請人：_________________
被申請人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯系電話__________________________
法定代表人(負責人)：_______________________
職務：_________醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定，并確定賠償。
事實和理由
__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的'不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人：_________________
日期：_________________
調解申請書7
XX縣公安局XX派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會X村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
申請人：李X X
xx年xx月xx日
調解申請書8
申請人：xx，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區(qū)崇左市寧明縣城中鎮(zhèn)荷城街二里37號。
申請事項：申請調解期限。事實與理由：
貴院受理的本人、廣西錦繡裝飾工程有XX責任公司與被告方-勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責任XX司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當事人有調解意愿，特向法院申請調解期限，申請期限為：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批準！
申請人：
年月日
調解申請書9
****交警隊：
(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人****
年***月***日***
調解申請書10
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調解的.爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調解委員會予以調解。
申請人：xx
申請日期：xx
xx年xx月xx日
調解申請書11
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________
職業(yè)或職務：________________聯系方式：________________
單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務：________________聯系方式：________________
單位或住址：________________________________
糾紛簡要情況：________________________________
當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________
________年________月________日
調解申請書12
申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址 ： 職務(崗位)：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：
地址： 職務(崗位)：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因xxxxxxxx(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向xxx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
調解申請書13
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別x,年齡xx,身份證號：xxxxxxxxxxxx,聯系電話：xxxxxxxxxx,住址或單位：xxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xx月xx日xx時xx分,在xx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項
1、
2、
3、
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
調解申請書14
_______________農仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當事人自愿的基礎上進行調解，雙方當事人自愿達成以下協議：_________________
__________________。
本調解書經雙方當事人簽收發(fā)生法律效力，一方當事人逾期不履行的`，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
調解申請書15
一、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體�？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
�。ǘ┦聦嵟c理由
這部分要寫清楚提出請求的事實根據和法律依據。
事實是人民法院審理案件的依據，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。
理由是在敘述事實的基礎上，依據法律法規(guī)進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的'案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據的事實不真實、證據不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規(guī)條文必須準確，理由務必充分。
（三）證據和證據來源、證人姓名和住址
這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。
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