醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)
在現(xiàn)在社會(huì)，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫的吧，以下是小編精心整理的醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
XX年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，XX年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的'過(guò)失行為所致。
二，XX年10月日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請(qǐng)人。
被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：孫_______，院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯(cuò)過(guò)了搶救的.良好時(shí)機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮(zhèn)新河街21號(hào)。聯(lián)系電話：150824xxxx
被申請(qǐng)人：xx縣中醫(yī)院。住址：xx縣康復(fù)中路
法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx
被申請(qǐng)人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號(hào)。
法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會(huì)于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服xx市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，理由如下：
鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項(xiàng)“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對(duì)病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對(duì)xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書(shū)中的爭(zhēng)議要點(diǎn)：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒(méi)采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒(méi)對(duì)黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)。
二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項(xiàng)前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，沒(méi)有異議。但是對(duì)后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒(méi)提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。
1：xx市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢？可謂xx市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。
2：申請(qǐng)人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的'原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責(zé)任一樣，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀點(diǎn)，它不是國(guó)家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的，黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃xx看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒(méi)有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見(jiàn)xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話：___________
被申請(qǐng)人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，聯(lián)系電話：________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的`嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
�。行l(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室
申請(qǐng)人：________
______年_____月_____日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于________年年____月____日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒牵敝�4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫，偽造假處方的.可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)7
日常生活中，很多人由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)相關(guān)文書(shū)的寫作不了解�；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后，想要及時(shí)獲得相關(guān)賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定。在醫(yī)療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請(qǐng)書(shū)？本文為您詳細(xì)解答。
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的'情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
被申請(qǐng)人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因___________________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的.使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份證號(hào)：xx 住址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
被申請(qǐng)人：xxx
單位負(fù)責(zé)人：xxx 地址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。
入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的.情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xxx區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
年 月 日
申請(qǐng)人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：xxxx信，男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxxxxx號(hào)。身份證號(hào)碼：xxxxxx。聯(lián)系電話：xxxx
被申請(qǐng)人：xxxx人民醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：______________
被申請(qǐng)人：______________
法定代表人：______________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于________年________月________日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;
二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn);
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的'治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
________年________月________日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申請(qǐng)人：_______________
法定代表人：_______________，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
________________年________________月________________日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請(qǐng)人：________________
法定代理人：________________
________________年________________月________________日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
×××衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：×××
××年××月××日
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)15
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年x月x日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒牵敝義時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn);三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的'粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
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