調(diào)解申請(qǐng)書精選15篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的調(diào)解申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
調(diào)解申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人:XX,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請(qǐng)人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號(hào)碼:530XXXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。
三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的`訴訟費(fèi)人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王XX承擔(dān)。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請(qǐng)人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請(qǐng)人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
二〇XX年三月七日
調(diào)解申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人名稱：樂山市金源紡織有限責(zé)任公司
法定代表人：袁金平
委托代理人：李泉
被申請(qǐng)人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司
法定代表人：江長清
委托代理人：黃偉
爭議的主要事實(shí)：
申請(qǐng)方與被請(qǐng)方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價(jià)款30萬元。雙方各存封樣。申請(qǐng)方按封樣組織生產(chǎn)，被請(qǐng)方按封樣驗(yàn)收。20xx年10月，申請(qǐng)方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請(qǐng)方驗(yàn)貨后，以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請(qǐng)方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請(qǐng)。
調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的'樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、申請(qǐng)方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請(qǐng)方外，其余貨品由被申請(qǐng)方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請(qǐng)方所欠申請(qǐng)方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請(qǐng)方代理人：xx
被申請(qǐng)方代理人：xxx
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書3
xxxx交警隊(duì):
(當(dāng)事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng) 求 事 項(xiàng)
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請(qǐng)人xxxx
年xxx月xxx日xxx
調(diào)解申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
第三人：_________________姓名住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人____一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
(糾紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的'內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
第三人：_________________
調(diào)解員：_________________
鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章
時(shí)間：_________________
調(diào)解申請(qǐng)書5
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的'時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
三、申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
調(diào)解申請(qǐng)書6
甲方：xxxx醫(yī)院
地址：xx聯(lián)系電話：xx
乙方：xx性別：x年齡：xx身份證號(hào)碼：xxx
住址：xx聯(lián)系電話：xx
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于20xx年x月x日至20xx年x月x日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的.費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的xxxxx人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。
xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書7
尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
20xx年6月9日本人購凱旋廣場小區(qū)房，經(jīng)貴公司搖號(hào)，本人選擇該小區(qū)21棟樓房三樓一套房，面積132.23平方米，另外貴小區(qū)贈(zèng)送客戶31平方米，合計(jì)163.23平方米，本人原定需購的房子，由于貴公司銷售部的`胡彬?qū)⒈救嗽ㄙ徣龑訕欠恳殉鍪�，后改成二層房售給本人，造成本人損失，本人堅(jiān)決不同意購二層房，經(jīng)本人多次找貴公司負(fù)責(zé)人（石總，銷售部胡彬）交涉，后經(jīng)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：貴公司將該小區(qū)30棟樓房由本人選擇購買，本人選擇30棟1505，我選好此房之后，貴公司（石總、銷售部胡彬、財(cái)務(wù)）都已簽字蓋章認(rèn)可，將保留本人是30棟1505第一購房人，保留3萬抵陸萬元，結(jié)果就在10月1日公開發(fā)售的當(dāng)天上午10點(diǎn)左右，貴公司銷售部的胡彬、張璐兩人為了達(dá)到自己個(gè)人的利益，又把本人30棟1505號(hào)房賣給他人，多次造成本人嚴(yán)重的精神與經(jīng)濟(jì)損失，我是真心想在貴小區(qū)
買一套房子居住，現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉，既然貴小區(qū)的房子如此紅火，那我只有把錢拿回來，但拿錢回來，我只需要一個(gè)小小的要求，要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金，8月份又交了1萬元誠意金，兩次合計(jì)3萬元誠意金，當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元，還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整，合計(jì)8萬元整。
希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決，給我一個(gè)合理的答復(fù)，并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康，一生平安，生意紅火，財(cái)源滾滾。
申請(qǐng)人：洪風(fēng)菊
20xx年10月20日
調(diào)解申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人姓名：________性別：________民族：________年齡：________
職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________
單位或住址：________________
被申請(qǐng)人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________
單位或住址：________________________________
糾紛簡要情況：________________________________
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指紋)：________________
________年________月________日
調(diào)解申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請(qǐng)人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個(gè)體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。
被申請(qǐng)人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽大街52號(hào)附5號(hào)。
申請(qǐng)人因不服河南省南陽市中級(jí)人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，現(xiàn)依法申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（20xx）內(nèi)法民初字第37號(hào)民事判決和和南陽市中級(jí)人民法院（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決，重新審理，公正判決。
二、駁回被申請(qǐng)人原訴訟請(qǐng)求。
三、依法判決訴訟費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
一、原一、二審判決事實(shí)不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。
請(qǐng)注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：
�。ㄒ唬X年3月11日
劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，XX年3月11日�！�
�。ǘX年7月至9月
原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實(shí)：XX年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；
（三）XX年9月12日
原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，XX年9月12日。”
�。ㄋ模X年11月份
原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實(shí)：其同原告周xx于XX年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。
從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項(xiàng)中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項(xiàng)似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項(xiàng)事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項(xiàng)事件，也即在周xx在明知?jiǎng)x欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實(shí)性。另外，再加上第（四）項(xiàng)事件，周xx于第（三）項(xiàng)事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！
這四項(xiàng)事件之間相互矛盾，違背常理，實(shí)在難以自圓其說！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭訟25萬元認(rèn)定為借款，于事實(shí)嚴(yán)重不符。
二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請(qǐng)人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯(cuò)誤認(rèn)定。
事實(shí)上，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于XX年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請(qǐng)人的合伙出資款。關(guān)于該事實(shí)，申請(qǐng)人在（20xx）南民一終字第801號(hào)民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實(shí)。
同時(shí)，被申請(qǐng)人在原二審中提交的XX年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間合伙關(guān)系存續(xù)的`事實(shí)。
唯有如此，整個(gè)案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項(xiàng)事件中，即本案爭訟的25萬元認(rèn)定為被申請(qǐng)人的合伙出資而非借款，才會(huì)合情合理地發(fā)生第（三）項(xiàng)當(dāng)中，被申請(qǐng)人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實(shí)。而對(duì)第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)事件，鑒于其與第（一）、（三）項(xiàng)事件的相互矛盾，申請(qǐng)人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實(shí)性。
三、原審判決判令申請(qǐng)人支付利息，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。
調(diào)解申請(qǐng)書11
勞動(dòng)爭議調(diào)解申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務(wù)：_______________
委托代理人：_______________
被申請(qǐng)人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務(wù)：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：__________________________________________
事實(shí)與理由：__________________________________________
為此，向______勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解。
申請(qǐng)人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
調(diào)解申請(qǐng)書12
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的.爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：xx
申請(qǐng)日期：xx
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書14
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的'身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請(qǐng)書15
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
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