調(diào)解申請書(精選15篇)
隨著時代在進(jìn)步，用到申請書的地方很多，正確運用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編幫大家整理的調(diào)解申請書，希望對大家有所幫助。
調(diào)解申請書1
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的'糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間
地 點
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間
地 點
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書2
申請人：_________________
被申請人：_________________住址：_________________法定代表人：_________________
調(diào)解請求
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣__________元
事實與理由
申請人自_______________年______月入職被申請人處，擔(dān)任一職，月薪_______________元。工作一直至今，今_______________年_________月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年_________月________日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪___________元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《_______________省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定，“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的`，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按_______________市10年度在崗職工月平均工資_______________為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資_______________元計算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按_______________元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
_____________勞動仲裁調(diào)解委員會
申請人：__________________
______________年______月_____日
調(diào)解申請書3
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
年月日
--
申請人：××市×××養(yǎng)魚場
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。
請求事項：
1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實施。
2、訴訟費用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計算數(shù)額的肯定意見等科學(xué)鑒定意見作為事實依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚場當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養(yǎng)魚場承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的.是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴(yán)重的漁業(yè)災(zāi)害的基本事實，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見的證實下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×N（起捕規(guī)格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）�！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實在是難以服人的。
調(diào)解申請書4
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)_____民特___號
申請人：______________
申請人：______________
申請人_______________與_______________申請司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。
本院認(rèn)為，申請人_______________、_______________在確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規(guī)定，依法予以準(zhǔn)許。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百五十九條第一款規(guī)定，裁定如下：_________________
準(zhǔn)許申請人_______________、_______________撤回申請。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
調(diào)解申請書5
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
被申請人
姓名：______________
性別：______________
身份證號碼：______________
住所：______________
郵編：______________
申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的`，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。
申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)
首席仲裁員_______________
仲裁員_______________
仲裁員_______________
(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)
______年______月______日
調(diào)解申請書6
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調(diào)解申請書7
申請人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個體工商戶，住內(nèi)鄉(xiāng)縣夏館鎮(zhèn)葛條爬村許窯溝組。
被申請人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)鄉(xiāng)縣城關(guān)鎮(zhèn)諸陽大街52號附5號。
申請人因不服河南省南陽市中級人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號民事判決，現(xiàn)依法申請再審。
請求事項：
一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（20xx）內(nèi)法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院（20xx）南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。
二、駁回被申請人原訴訟請求。
三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔(dān)。
事實和理由：
一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。
請注意原一、二審判決所認(rèn)定的以下事件：
（一）XX年3月11日
劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，XX年3月11日�！�
�。ǘX年7月至9月
原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實：XX年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；
�。ㄈX年9月12日
原二審中，周xx提交股份協(xié)議一份：“股份協(xié)議，今收到周xx現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，XX年9月12日�！�
（四）XX年11月份
原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實：其同原告周xx于XX年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。
從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認(rèn)定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項事件，也即在周xx在明知劉xx欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，周xx于第（三）項事件之后繼續(xù)向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！
這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認(rèn)定，將本案所爭訟25萬元認(rèn)定為借款，于事實嚴(yán)重不符。
二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯誤認(rèn)定。
事實上，申請人與被申請人于XX年合伙經(jīng)營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關(guān)于該事實，申請人在（20xx）南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。
同時，被申請人在原二審中提交的XX年9月12日的“股份協(xié)議”，其內(nèi)容進(jìn)一步印證了被申請人與申請人之間合伙關(guān)系存續(xù)的.事實。
唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認(rèn)定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發(fā)生第（三）項當(dāng)中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。
三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據(jù)。
調(diào)解申請書8
XX公安局交警大隊：
當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：XX
XX年XX月XX日
調(diào)解申請書9
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復(fù)：
1、術(shù)后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴(yán)重的`5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請事項：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請書10
一、寫明申請雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請的請求
請求是正文的第一項內(nèi)容，即是申請人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體�？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。
（二）事實與理由
這部分要寫清楚提出請求的事實根據(jù)和法律依據(jù)。
事實是人民法院審理案件的依據(jù)，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權(quán)益的事實經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的'焦點。
理由是在敘述事實的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據(jù)的事實不真實、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。
調(diào)解申請書11
申請人：_________________
被申請人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯(lián)系電話__________________________
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_______________________
職務(wù)：_________醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實和理由
__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的'最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請人：_________________
日期：_________________
調(diào)解申請書12
申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的'保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
調(diào)解申請書13
申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業(yè)：____________，地址：_________________。
法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務(wù)：________________。
委托代理人：_________________。（基本情況）
被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務(wù)：_____________。
法定代表人：_________________。（基本情況）
案由：_________________因?qū)Γ▎挝籣_____年_____月___________日號處理決定不服，申請復(fù)議。
申請復(fù)議的要求和理由
①事實。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認(rèn)定的事實與客觀情況不符。
�、谧C據(jù)。為證明所陳述的事實，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的'姓名、職業(yè)和住址。
�、劾碛伞�(yīng)在概括事實的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復(fù)議請求的合法性。
此致
______________________
申請人：_________________（蓋章）
法定代表人：____________________
_______年_____月____日
調(diào)解申請書14
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的'費用中包括住院伙食補助費、陪護(hù)費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請書15
勞動爭議調(diào)解申請書
申請人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務(wù)：_______________
委托代理人：_______________
被申請人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(wù)(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務(wù)：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：__________________________________________
事實與理由：__________________________________________
為此，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
申請人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
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