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醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3篇
在一步步向前發(fā)展的社會中，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書1
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書2
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
�。ǘ┥暾堈{(diào)解的`糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
�。ǘ┥暾堈{(diào)解的`糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
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