車輛保全申請(qǐng)書(15篇)

　　我們眼下的社會(huì)，申請(qǐng)書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。相信大家又在為寫申請(qǐng)書犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的車輛保全申請(qǐng)書，歡迎大家分享。

車輛保全申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人，男，漢族，年月日出生，住址：，身份證號(hào)碼：

　　被請(qǐng)人，男，漢族，年月日出生，住址：，身份證號(hào)碼：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求查封被申請(qǐng)人價(jià)值人民幣300000的財(cái)產(chǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人因民間借貸糾紛一案貴院已經(jīng)受理，為使本案在審結(jié)后能得到順利執(zhí)行，以切實(shí)地維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十二條、第九十六條的規(guī)定，申請(qǐng)人特提出申請(qǐng)，請(qǐng)求查封被申請(qǐng)人價(jià)值人民幣300000的'財(cái)產(chǎn)。

　　申請(qǐng)人提供的被申請(qǐng)人可供查封的財(cái)產(chǎn)線索為：位于東莞市鳳崗鎮(zhèn)的某某路某某號(hào)房屋。

此致

　　xx市xx人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

車輛保全申請(qǐng)書2

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，與我們不再陌生，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。一起來參考申請(qǐng)書是怎么寫的'吧，以下是小編為大家整理的財(cái)產(chǎn)保全車輛申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，XX年5月6日生，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxx，住址：XX市XX區(qū)XX路146號(hào)XX閣C棟1802房。

　　被申請(qǐng)人：XXXX集團(tuán)（XX�。┓止�司

　　住所：XX省XX市XX區(qū)XX南路260號(hào)

　　法定代表人：XXX，職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　聯(lián)系電話：xxx—xxxxxxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院采取保全措施，查封（車檔）、扣押被申請(qǐng)人所有的XXXXXXX號(hào)“沃爾沃”轎車一部（顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：20xx年x月）。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXX集團(tuán)（XX�。┓止�司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院立案受理【案號(hào)為：（20xx）X法民一初字第xxxx號(hào)】并定于20xx年x月x日14：45在貴院第x法庭進(jìn)行第一次開庭審理。

　　本案交通事故發(fā)生后至本申請(qǐng)日，被申請(qǐng)人有轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的表現(xiàn)，且繼續(xù)轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍未消除。一方面，被申請(qǐng)人無正當(dāng)理由未在貴院安排的'第一次開庭時(shí)出庭應(yīng)訴；另一方面，被申請(qǐng)人已停用了之前一直處于正常使用狀態(tài)的聯(lián)系電話。另據(jù)了解，一審開庭前被申請(qǐng)人已將肇事車輛XX轎車（顏色：白色，出廠日期：20xx年x月，車牌號(hào)XXXXXXX）過戶轉(zhuǎn)移給第三人。以上事實(shí)，有xxxx、xxxx等證據(jù)材料予以證明。

　　申請(qǐng)人日前經(jīng)向車輛管理部門查詢獲知，另有一輛車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一部（顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：20xx年x月）登記在被申請(qǐng)人名下。為防止被申請(qǐng)人再將該車過戶轉(zhuǎn)移以逃避貴院即將做出判決的執(zhí)行，申請(qǐng)人現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人所有的車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一輛進(jìn)行查封（車檔）、扣押，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人（簽章）：XXX

　　年月日

車輛保全申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：余XX，男，20xx年6月14日出生，漢族，地址：珠海市xx區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號(hào)，身份證號(hào)碼：44040219770614XXXX。

　　被申請(qǐng)人：珠海市XX發(fā)展有限公司，住所地：珠海市xx區(qū)人民西路康怡花園XX棟XXX房。

　　被申請(qǐng)人：珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司，住所地：珠海市拱北夏灣港二路XX號(hào)鋪。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　依法查封被申請(qǐng)人珠海市XX發(fā)展有限公司擁有的粵C/38XXX號(hào)小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請(qǐng)人珠海市XX客貨運(yùn)輸有限公司擁有的粵C/41XXX轎車，保全限額為3萬元人民幣。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù)，保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的'規(guī)定，申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保，并愿意賠償被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤所遭受的損失。

此致

　　珠海市xx區(qū)人民法院

　　申 請(qǐng) 人：

　　年 月 日

車輛保全申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，地址：xx省xx市xx區(qū)/縣，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xxxx.

　　被申請(qǐng)人：xx發(fā)展有限公司 住所地：xxx.

　　被申請(qǐng)人：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，地址：xx省xx市xx區(qū)/縣，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xxxx.

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　依法查封被申請(qǐng)人xx發(fā)展有限公司擁有的xxx號(hào)小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請(qǐng)人xxx擁有的xxx號(hào)轎車，保全限額為3萬元人民幣。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的'合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù)，保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保，并提供相應(yīng)擔(dān)保。

此致

　　xx省xx市xx區(qū)/縣人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

　　注意事項(xiàng)：提出車輛保全，應(yīng)當(dāng)提供保證金，具體數(shù)額應(yīng)視情況而定;

　　對(duì)方可以提出反擔(dān)保。

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　　展開全文

　　糾錯(cuò)

　　內(nèi)容糾錯(cuò)

　　內(nèi)容有誤 未解決問題 法條過時(shí) 內(nèi)容過時(shí) 排版錯(cuò)亂 其他錯(cuò)誤

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車輛保全申請(qǐng)書5

　　【導(dǎo)讀】 申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人：請(qǐng)求事項(xiàng)1、請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人車牌號(hào)為_________號(hào)小型轎車一輛，申請(qǐng)保全的數(shù)額為人民幣_(tái)__________元；2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。事實(shí)與理由_________年________月_______日，被申請(qǐng)人_______因__________的原因，與申請(qǐng)人約...

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　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1、請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人車牌號(hào)為_________號(hào)小型轎車一輛 ，申請(qǐng)保全的數(shù)額為人民幣_(tái)__________元；

　　2、被申請(qǐng)人承擔(dān)全部的保全費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由

　　_________年________月_______日，被申請(qǐng)人_______因__________的`原因，與申請(qǐng)人約定_______，直至_________年________月_______日依舊不能履行約定。

　　為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全。請(qǐng)求依法扣押被申請(qǐng)人駕駛的_________號(hào)小型轎車。

　　擔(dān)保方式：申請(qǐng)人提交__________元現(xiàn)金作為擔(dān)保。

此致

　　_______人民法院

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月____日

　　附：財(cái)產(chǎn)線索：

　　1、被申請(qǐng)人車輛停放其住所（__________）車庫；

　　2、申請(qǐng)人將提供價(jià)值約_________萬元的______車一輛進(jìn)行擔(dān)保。

車輛保全申請(qǐng)書6

XXX人民法院：

　　關(guān)于原告XXX訴被告XXX交通事故人身損害賠償糾紛一案，原告在起訴時(shí)向貴院提出車輛財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。貴院據(jù)此責(zé)成被告交納保全保證金人民幣20000元。

　　現(xiàn)原告和被告已達(dá)成和解，被告所承擔(dān)賠償金已全部履行到位。因此，特向貴院申請(qǐng)解除對(duì)被告車輛的保全手續(xù)，并將保全保證金返還給被告。

此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年X月X日

車輛保全申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，19xx年5月6日生，身份證號(hào)碼：xxxxxx19xx0506xxxx，住址：XX市XX區(qū)XX路146號(hào)XX閣C棟1802房

　　被申請(qǐng)人：XXXX集團(tuán)(XX省)分公司住所：XX省XX市XX區(qū)XX南路260號(hào)法定代表人：XXX,職務(wù)：董事長(zhǎng)聯(lián)系電話：02x-xxxxxxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院采取保全措施，查封(車檔)、扣押被申請(qǐng)人所有的XXXXXXX號(hào)“沃爾沃”轎車一部(顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：200x年x月)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXX集團(tuán)(XX省)分公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院立案受理【案號(hào)為：(200x)X法民一初字第xxxx號(hào)】并定于200x年x月x日14:45在貴院第x法庭進(jìn)行第一次開庭審理。

　　本案交通事故發(fā)生后至本申請(qǐng)日，被申請(qǐng)人有轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的表現(xiàn)，且繼續(xù)轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的.風(fēng)險(xiǎn)仍未消除。一方面，被申請(qǐng)人無正當(dāng)理由未在貴院安排的第一次開庭時(shí)出庭應(yīng)訴;另一方面，被申請(qǐng)人已停用了之前一直處于正常使用狀態(tài)的聯(lián)系電話。另據(jù)了解，一審開庭前被申請(qǐng)人已將肇事車輛XX轎車(顏色：白色，出廠日期：200x年x月，車牌號(hào)XXXXXXX)過戶轉(zhuǎn)移給第三人。以上事實(shí)，有xxxx、xxxx等證據(jù)材料予以證明。

　　申請(qǐng)人日前經(jīng)向車輛管理部門查詢獲知，另有一輛車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一部(顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：200x年x月)登記在被申請(qǐng)人名下。為防止被申請(qǐng)人再將該車過戶轉(zhuǎn)移以逃避貴院即將做出判決的執(zhí)行，申請(qǐng)人現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人所有的車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一輛進(jìn)行查封(車檔)、扣押，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

車輛保全申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人:

　　X，男，漢族，32歲，住X。

　　被申請(qǐng)人:

　　X，男，漢族，36歲，住X。

　　請(qǐng)求事項(xiàng):

　　要求保全被申請(qǐng)人所擁有的浙X福田牌汽車。

　　事實(shí)和理由:申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案， 業(yè)經(jīng)貴院受理，現(xiàn)為防申請(qǐng)人逃避債務(wù)，隱匿財(cái)產(chǎn)，給申請(qǐng)人造成不必要的損失，并給案件執(zhí)行困難，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第101條之規(guī)定，今特向貴院保全申請(qǐng)，望予以準(zhǔn)許。申請(qǐng)人愿對(duì)本保全提供擔(dān)保。

　　此致 x市人民法院

申請(qǐng)人:

　　年 月 日

車輛保全申請(qǐng)書9

申請(qǐng)人：孫_

　　住所地：安徽省合肥市__區(qū)蕪湖路347號(hào)城市華庭B幢2603室，公民身份證號(hào)碼：3401______1。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求解除對(duì)孫超在安徽正大畜禽新技術(shù)有限公司所持有的股權(quán)的凍結(jié);

　　2、請(qǐng)求解除對(duì)孫超名下車輛皖A(yù)B6978和皖A(yù)HF297的查封。

　　事實(shí)與理由：

　　20__年8月13日，安徽省合肥市__區(qū)人民法院根據(jù)原告王自柱的申請(qǐng)凍結(jié)了被告孫超如下財(cái)產(chǎn)：

　　1、孫超持有的安徽正大畜禽新技術(shù)有限公司的`股權(quán);

　　2、孫超名下車輛，車牌號(hào)分別皖A(yù)B6978和皖A(yù)HF297;

　　3、孫超名下房產(chǎn)，分別位于合肥市馬鞍山南路588號(hào)金地國(guó)際城6/9幢商業(yè)114號(hào)和合肥市霍山路蠶桑所宿舍18幢102室。根據(jù)(20__)合民一終字第01650號(hào)判決書，被上訴人孫超應(yīng)償還原告上訴人王自柱本金1435400，利息及違約金74008，并支付律師代理費(fèi)3萬元。現(xiàn)貴院查封孫超名下的房產(chǎn)足以清償(20__)合民一終字第01650號(hào)判決書所確定的債務(wù)。為避免經(jīng)濟(jì)損失的進(jìn)一步擴(kuò)大，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)被上訴人__其他財(cái)產(chǎn)解除凍結(jié)，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　合肥市__區(qū)人民法院

申 請(qǐng) 人：

　　年 月 日

車輛保全申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：姓名____，性別____，出生年月____，身份證號(hào)____，家庭住址____，聯(lián)系電話____。

　　被申請(qǐng)人：駕駛?cè)诵彰鸰___，性別，出生年月____，身份證號(hào)____，家庭住址____，系肇事車輛駕駛者_(dá)___。

　　被申請(qǐng)人：姓名____，性別____，出生年月____，身份證號(hào)____，家庭住址____，系肇事車輛所有者_(dá)___。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　申請(qǐng)法院依法扣押車牌號(hào)為車牌號(hào)（車架號(hào)：________________________）車一輛，保全金額____________________元。

　　事實(shí)與理由

　　簡(jiǎn)述事情的經(jīng)過，及責(zé)任。

此致

　　_____________人民法院

　　申請(qǐng)人：____

　　_________年________月________日

車輛保全申請(qǐng)書11

__市車輛管理所：

　　茲本單位(組織機(jī)構(gòu)代碼證：)，車輛滬，于20__年10月24日被上海市嘉定區(qū)人民法院查封，查封案號(hào)20__嘉執(zhí)字第號(hào)，現(xiàn)案件已了結(jié)，且查封滿一年，故委托同志(身份證：__)申請(qǐng)解封。以上所述均為事實(shí)，如存不符，由本單位承擔(dān)責(zé)任。

　　申請(qǐng)單位：

　　20__年8月4日

車輛保全申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住址：xxx，身份證號(hào)碼：

　　被請(qǐng)人，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住址：xxx，身份證號(hào)碼：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求查封被申請(qǐng)人價(jià)值人民幣300000的財(cái)產(chǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人因民間借貸糾紛一案貴院已經(jīng)受理，為使本案在審結(jié)后能得到順利執(zhí)行，以切實(shí)地維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十二條、第九十六條的'規(guī)定，申請(qǐng)人特提出申請(qǐng)，請(qǐng)求查封被申請(qǐng)人價(jià)值人民幣300000的財(cái)產(chǎn)。

　　申請(qǐng)人提供的被申請(qǐng)人可供查封的財(cái)產(chǎn)線索為：位于東莞市鳳崗鎮(zhèn)的某某路某某號(hào)房屋。

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

車輛保全申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，19**年5月6日生，身份證號(hào)碼： xxxxxx19**0506xxxx，住址：XX市XX區(qū)XX路146號(hào)XX閣C棟1802房

　　被申請(qǐng)人：XXXX集團(tuán)(XX省)分公司

　　住所：XX省XX市XX區(qū)XX南路260號(hào)

　　法定代表人：XXX,職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　聯(lián)系電話：02x-xxxxxxxx

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院采取保全措施，查封(車檔)、扣押被申請(qǐng)人所有的XXXXXXX號(hào)“沃爾沃”轎車一部(顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：200x年x月)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXX集團(tuán)(XX省)分公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院立案受理【案號(hào)為：(200x)X法民一初字第xxxx號(hào)】并定于200x年x月x日14:45在貴院第x法庭進(jìn)行第一次開庭審理。

　　本案交通事故發(fā)生后至本申請(qǐng)日，被申請(qǐng)人有轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的'表現(xiàn)，且繼續(xù)轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)仍未消除。一方面，被申請(qǐng)人無正當(dāng)理由未在貴院安排的第一次開庭時(shí)出庭應(yīng)訴;另一方面，被申請(qǐng)人已停用了之前一直處于正常使用狀態(tài)的聯(lián)系電話。另據(jù)了解，一審開庭前被申請(qǐng)人已將肇事車輛XX轎車(顏色：白色，出廠日期：200x年x月，車牌號(hào)XXXXXXX)過戶轉(zhuǎn)移給第三人。以上事實(shí)，有xxxx、xxxx等證據(jù)材料予以證明。

　　申請(qǐng)人日前經(jīng)向車輛管理部門查詢獲知，另有一輛車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一部(顏色：銀色、型號(hào)：XXXX、出廠日期：200x年x月)登記在被申請(qǐng)人名下。為防止被申請(qǐng)人再將該車過戶轉(zhuǎn)移以逃避貴院即將做出判決的執(zhí)行，申請(qǐng)人現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人所有的車牌號(hào)為XXXXXXX的“沃爾沃”轎車一輛進(jìn)行查封(車檔)、扣押，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　此致

　　XX市XX區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人(簽章)：XXX

　　年 月 日

　　附：1、有關(guān)證據(jù)材料x份;

　　2、擔(dān)保書x份。

車輛保全申請(qǐng)書14

XXX人民法院：

　　關(guān)于原告XXX訴被告XXX交通事故人身損害賠償糾紛一案，原告在起訴時(shí)向貴院提出車輛財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。貴院據(jù)此責(zé)成被告交納保全保證金人民幣20000元。

　　現(xiàn)原告和被告已達(dá)成和解，被告所承擔(dān)賠償金已全部履行到位。因此，特向貴院申請(qǐng)解除對(duì)被告車輛的保全手續(xù)，并將保全保證金返還給被告。

申請(qǐng)人：

　　年 月 日

車輛保全申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：____，____，漢族，____歲，住____。

　　被申請(qǐng)人：____，____，漢族，____歲，住____。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　要求保全被申請(qǐng)人所擁有的________福田牌汽車。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理，現(xiàn)為防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù)，隱匿財(cái)產(chǎn)，給申請(qǐng)人造成不必要的損失，并給案件執(zhí)行帶來困難，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第101條之規(guī)定，今特向貴院提出保全申請(qǐng)，望予以準(zhǔn)許。申請(qǐng)人愿對(duì)本保全提供擔(dān)保。

此致

　　____市人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　____年____月____日

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