先予執(zhí)行申請書15篇

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書與我們不再陌生，不同的使用場景有不同的申請書。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的先予執(zhí)行申請書，希望能夠幫助到大家。

先予執(zhí)行申請書1

　　申請人：×××，住所地，**，聯(lián)系電話：**

　　法定代表人：** 總經(jīng)理

　　被申請人：**，住所地，**。聯(lián)系電話：**

　　法定代表人：×× 該礦董事長

　　申請事項：

　　請求對被申請人的款項15萬元整采取先予執(zhí)行措施并先行給付申請人。 申請理由：

　　申請人訴被申請人××糾紛一案，已經(jīng)貴院受理。因本案事實清楚，權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，且經(jīng)申請人申請后，已對被申請人的××萬元存款采取了訴訟保全措施。

　　因被申請人不按合同約定結(jié)算工程款，致使申請人無力支付工程施工工人的`工資報酬。目前，參加公路施工的民工已多次向申請人單位要求支付其報酬，申請人急需款項支付民工工資報酬。

　　另外，根據(jù)申請人與被申請人之間的合同約定，申請人已支付給被申請人10萬元的合同保證金，該款應(yīng)由被申請人在工程驗收后退還給申請人，但申請人完成施工任務(wù)后，被申請人至今未退給10萬元保證金。

　　因上述原因，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》的第97、98條及民事訴訟法司法解釋第106、107條等有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請先予執(zhí)行。請貴院予以依法核準。 此致

　　××縣人民法院

　　申請人：××公司

　　法定代表人：

先予執(zhí)行申請書2

　　申請人:張xx，女，17xx年xx月xx日出生，漢族，住址：xx省xx市xx村xx號,電話：xxxxxx

　　被申請人：李xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址：xx省xx市xx村xx號,電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求人民法院裁定被申請人先予給付申請人1800元贍養(yǎng)費。

　　事實及理由：

　　申請人與被申請人系母子關(guān)系。申請人年事已高，由于地處農(nóng)村，沒有其他生活來源，而被申請人是申請人唯一的子女，應(yīng)負擔起贍養(yǎng)申請人的'義務(wù)，但被申請人一直不履行上述義務(wù)，也從未向申請人支付過任何贍養(yǎng)費。近年來，由于申請人身體狀況逐漸變差，每年要支付醫(yī)藥費就超過1000元，同時生活費用也沒有著落。而被申請人有固定工作，收入穩(wěn)定。申請人多次向被申請人催要贍養(yǎng)費，但被申請人一直沒有支付。為此，xx年xx月xx日，申請人向貴院提起訴訟，要求被申請人履行贍養(yǎng)義務(wù)，并支付相應(yīng)的贍養(yǎng)費。由于近期申請人病情加重，需要支付相關(guān)的醫(yī)療費，申請人特依據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，按照當?shù)氐纳�活水平，請求人民法院先予�?zhí)行上述請求，以解決申請人的困難。

此致

　　xx省xx市人民法院

　　申請人:張xx

　　20xx年xx月xx日

先予執(zhí)行申請書3

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　地址：xxx

　　請求事項：

　　請求貴院裁定被申請人立即支付申請人三個月工資共xx元。

　　事實和理由：

　　因申請人與被申請人存在勞動糾紛，雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，被申請人也有履行能力，由于年關(guān)將至，被申請人已拖欠申請人三個月工資共元，導(dǎo)致申請人生活困難，嚴重影響申請人的.正常生活。

　　依據(jù)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請，對被申請人的財產(chǎn)先予執(zhí)行，以保障申請人的合法權(quán)益不受侵犯。

此致

敬禮！

　　廣州市人民法院

　　申請人：xxx

　　20xx年8月26日

先予執(zhí)行申請書4

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人與被申請人之間因_____糾紛，于_____年_____月_____日向你院提起訴訟。現(xiàn)因_____，特申請先予執(zhí)行。責(zé)令被申請人先行給付給予_____。

　　事實與理由

　　請求目的

　　此致

　　____________________人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

先予執(zhí)行申請書5

　　申請人：×××

　　被申請人：**，

　　申請事項：

　　請求對被申請人的款項15萬元整采取先予執(zhí)行措施并先行給付申請人。申請理由：

因本案事實清楚，權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，且經(jīng)申請人申請后，已對被申請人的××萬元存款采取了訴訟保全措施。

　　因被申請人不按合同約定結(jié)算工程款，致使申請人無力支付工程施工工人的工資報酬。

　　另外，根據(jù)申請人與被申請人之間的'合同約定，申請人已支付給被申請人10萬元的合同保證金，該款應(yīng)由被申請人在工程驗收后退還給申請人，但申請人完成施工任務(wù)后，被申請人至今未退給10萬元保證金。

ⅹⅹ�、�ⅹ市人民法院

　　申請人：××公司

ⅹⅹ年ⅹⅹ月ⅹⅹ日

先予執(zhí)行申請書6

　　申請人：甲，男，XX年XX月XX日出生，漢族，住XX市XX鎮(zhèn)XX村。

　　被申請人一：乙，男，XX年XX月XX日出生，漢族，住XX市XX鎮(zhèn)XX村。

　　被申請人二：丙保險公司XX支公司，住所地：XX市XX區(qū)XX路XX號XX大廈一樓。法定代表人：XXX，董事長。

　　被申請人三：丁，男，XX年XX月XX日出生，漢族，住XX市XX街道XX號樓XX室。

　　被申請人四：戊保險公司XX支公司，住所地：寧波XX區(qū)XX二路XX弄XX號第一層，法定代表人：XXX，董事長。

　　請求事項：

　　請求法院依法先予執(zhí)行醫(yī)療費用101428.30元。

　　事實與理由：

　　20xx年03月08日10時30分許，被申請人一駕駛浙BXXX1號牌小型轎車沿XX鎮(zhèn)XX村村道由南往北行駛至XX鎮(zhèn)XX路XX號附近左轉(zhuǎn)彎時，與沿XX鎮(zhèn)XX路由西往東方向行駛至該處的由申請人駕駛的無號牌輕便二輪摩托車（電力驅(qū)動）發(fā)生碰撞。造成申請人倒底受傷，兩車損壞的道路交通事故，事發(fā)時浙BXXX2號牌轎車由被申請人三停放在事發(fā)地的.西側(cè)附近。經(jīng)XX市公安局交通警察大隊事故認定書認定，被申請人一負本次交通事故的主要責(zé)任，申請人和被申請人三承擔次要責(zé)任。申請人受傷后，經(jīng)XX醫(yī)院搶救治療，確診為重型顱腦外傷，并做了開顱手術(shù)，花費了161785.38元醫(yī)療費用，申請人及交警多次向被申請人索要醫(yī)療費用，但被申請人在支付了少量的醫(yī)療費用后未再支付醫(yī)療費用。申請人無奈欠費出院，更是導(dǎo)致無法繼續(xù)第二次顱骨修補手術(shù)。申請人母親剛過世，且本身家庭條件就非常困難，遭遇此事，更是無力承擔巨額費用繼續(xù)治療。無奈之下，申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請貴院準許裁定先予執(zhí)行。

　　此致

　　XX市人民法院

　　申請人：

　�。兀啬� ＸＸ 月ＸＸ日

先予執(zhí)行申請書7

　　１．格式 先予執(zhí)行申請書

　　申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和 職務(wù)、住址）

　　被申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位 和職務(wù)、住址）

　　請求事項：

　�。ㄕ埱笕嗣穹ㄔ贺�(zé)令被申請人先行給付的內(nèi)容）

　　２．……（寫明給付數(shù)量、金額等）

　　特此申請。

　　此致

　　×××人民法院

　　申請人：×××（簽字或者蓋章） ×年×月×日

　　先予執(zhí)行是指法院對某些案件作出判決前，為解決權(quán)利人的生活或者生產(chǎn)經(jīng)營 所需，裁定義務(wù)人履行一定義務(wù)的`訴訟措施，亦稱先行給付。先予執(zhí)行的條件是： ①當事人之間權(quán)利關(guān)系明確，不先予執(zhí)行會嚴重影響申請人的生活和生產(chǎn)經(jīng)營的； ②被申請人有履行能力；③在作出判決之前采取。先予執(zhí)行的范圍主要有三類：一 是追索贍養(yǎng)費、扶養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、撫恤金、醫(yī)療費用的案件；二是追索勞動報酬的 案件；三是因情況緊急需要先予執(zhí)行的案件。

　　先予執(zhí)行必須有當事人的申請，人民法院不能主動采取先予執(zhí)行的措施。人民 法院認為有必要的，可以責(zé)令申請人提供擔保，不提供擔保的，駁回申請。如果認 為申請符合法律規(guī)定的條件，應(yīng)當作出裁定。裁定一經(jīng)送達當事人，即發(fā)生法律效 力，不得上訴，但可以申請復(fù)議一次。復(fù)議期間，不停止執(zhí)行。

先予執(zhí)行申請書8

　　申請人：xx，男，l9xx年xx月xx日生，漢族，住西安市蓮湖區(qū)xx，身份證號碼：xxxxxxxxx，電話：xxxxx，系陜AT號車主。

　　被申請人：西安市xx有限責(zé)任公司住址：xxxxxx法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxx

　　請求事項：

　　裁定被申請人協(xié)助申請人轉(zhuǎn)移陜AT號出租車財產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的全部登記手續(xù)至申請人名下（含機動車登記證書、機動車行駛證、道路運輸許可證、車輛購置稅證明、營運證、檢定證書、經(jīng)營許可證、保險單等全部手續(xù)）。

　　事實與理由：申請人與被申請人糾紛案件，已向貴院立案，現(xiàn)有的陜AT號出租車由申請人出資，經(jīng)營權(quán)有償使用費亦均由申請人承擔，故現(xiàn)涉訴的車輛所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)應(yīng)為申請人所有和享有，申請人與被申請人簽訂的《出租汽車承包合同》違反誠實信用、平等原則且以合法形式掩蓋非法目的故為無效合同，應(yīng)依法確認該合同無效，現(xiàn)因被申請人的服務(wù)期限問題，到期后致使申請人無法營運，嚴重影響申請人的正常經(jīng)營。

　　綜上，出租汽車屬于公共交通的`重要組成部分，為保持陜AT號出租汽車營運的正常進行經(jīng)營，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零六條、第一百零七條規(guī)定，向貴院提起先予執(zhí)行申請，請予以支持。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

先予執(zhí)行申請書9

　　申請人：被申請人：

　　法定代表人：ⅩⅩⅩ，職務(wù)：董事長。請求事項：

　　申請先予執(zhí)行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。

　　事實和理由：

　　申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動爭議糾紛一案，于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的`生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴重損害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執(zhí)行。

　　此致佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　�、�年Ⅹ月Ⅹ日

先予執(zhí)行申請書10

　　一、勞動爭議先予執(zhí)行申請書

　　申請人：

　　被申請人：xxxxx有限公司

　　法定代表人：ⅩⅩⅩ，職務(wù)：xxx。

　　請求事項：

　　申請先予執(zhí)行被申請人ⅩⅩ公司向申請人支付拖欠的工資合共XX元。

　　事實和理由：

　　申請人ⅩⅩ與被申請人ⅩⅩ公司勞動爭議糾紛一案，于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于X年X月X日受理了申訴。ⅩⅩ與ⅩⅩ公司之間勞動法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴重損害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人ⅩⅩ公司強制先予執(zhí)行。

此致

　　xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　�、�年Ⅹ月Ⅹ日

　　二、適用先予執(zhí)行的情形有哪些

　　《民事訴訟法》第九十七條規(guī)定：“人民法院對下列案件，根據(jù)當事人的申請，可以裁定先予執(zhí)行：

　�。ㄒ唬┳匪髻狆B(yǎng)費、扶養(yǎng)費、撫育費、撫恤金、醫(yī)療費用的；

　�。ǘ�）追索勞動報酬的；

　�。ㄈ�）因情況緊急需要先予執(zhí)行的`�！�

　　民事訴訟程序設(shè)置先予執(zhí)行制度的目的是考慮上述生活困難的當事人在期待權(quán)利保障過程中的救急性措施，其中追索勞動報酬案件被列入其中，可見先予執(zhí)行制度在處理勞動爭議程序中的必要性。勞動爭議仲裁程序如同訴訟程序一樣，在程序進行中，勞動者的生活已經(jīng)處于非常困難的情況下，可以采取先予執(zhí)行措施。先予執(zhí)行措施帶有強制性，只能由人民法院采取，但勞動爭議仲裁程序作為獨立的程序，如果沒有該制度的保障，保障當事人合法權(quán)益的程序機制就是不完善的。仲裁庭不能直接采取先予執(zhí)行措施，但仲裁庭可以裁決先予執(zhí)行，移送人民法院執(zhí)行。

　　三、適用先予執(zhí)行需要注意的幾點

　　1、僅對特定類型案件可以申請先予執(zhí)行。這些特定類型案件是指追索勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金的案件。其他類型的案件不適用先予執(zhí)行。

　　2、必須根據(jù)當事人的申請。只有當事人申請，仲裁庭才能作出先予執(zhí)行的裁定。如果當事人不申請，仲裁庭不能主動作出先予執(zhí)行的裁決。

　　為了更好地保護勞動者的權(quán)益，法律規(guī)定：“勞動者申請先予執(zhí)行的，可以不提供擔保。”一般來說，提供擔保的目的，在于保護被申請人的合法權(quán)益，當因申請人申請錯誤使被申請人遭受損失時，對被申請人的賠償有保障。在勞動爭議仲裁案件中，勞動者生活一般面臨暫時性困難，這時候再讓勞動者提供擔保無異于雪上加霜，考慮到實際情況，法律規(guī)定：“勞動者申請先予執(zhí)行的，可以不提供擔保�！�

　　大家在提交申請書以后，勞動爭議處理部門也將會根據(jù)大家申請，按照規(guī)定的法定程序進行處理，涉及到大家簽字確認的部分也會及時通知。勞動爭議先予執(zhí)行也是保障大家的合法權(quán)益不受損失。

先予執(zhí)行申請書11

　　申請人：

　　被申請人：廣州信和永嘉信息技術(shù)有限公司

　　請求事項：請求貴院裁定被申請人立即支付申請人三個月工資共元。

　　事實和理由：

　　因申請人與被申請人存在勞動糾紛，雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，被申請人也有履行能力，由于年關(guān)將至，被申請人已拖欠申請人三個月工資共元，導(dǎo)致申請人生活困難，嚴重影響申請人的正常生活。

　　依據(jù)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請，對被申請人的'財產(chǎn)先予執(zhí)行，以保障申請人的合法權(quán)益不受侵犯。

此致

ⅹⅹ�、�ⅹ市人民法院

　　申請人：

ⅹⅹ年ⅹⅹ月ⅹⅹ日

先予執(zhí)行申請書12

　　申請人：

　　被申請人：廣州信和永嘉信息技術(shù)有限公司

　　法定代表人：陳春妮

　　地址：廣州市珠江新城華明路華普廣場西塔1010

　　請求事項：

　　請求貴院裁定被申請人立即支付申請人三個月工資共 元。

　　事實和理由：

　　因申請人與被申請人存在勞動糾紛，雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確，被申請人也有履行能力，由于年關(guān)將至，被申請人已拖欠申請人三個月工資共 元，導(dǎo)致申請人生活困難，嚴重影響申請人的`正常生活。

　　依據(jù)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請，對被申請人的財產(chǎn)先予執(zhí)行，以保障申請人的合法權(quán)益不受侵犯。

　　此致

　　廣州市 人民法院

　　申請人：

先予執(zhí)行申請書13

　　復(fù)議人（申請人）xxx，女，________年____月____日生，漢族，住________省________縣________鎮(zhèn)________村________組。

　　申請執(zhí)行人xxx，男，________年____月____日生，漢族，住________省________縣________鎮(zhèn)________村________組。

　　被執(zhí)行人xxx，男，________年____月____日生，漢族，，住________省________縣________鎮(zhèn)________村________組。（異議人之夫）

　　復(fù)議申請人（異議人）不服________人民法院（）山執(zhí)異字第126號執(zhí)行裁定特申請復(fù)議，請求中級人民法院依法撤銷該裁定結(jié)論，支持復(fù)議申請人的異議成立，其具體的異議事實和理由如下：

　　一、（）山民二初字第13號民事判決并未將異議人列為被告且判決有支付申請執(zhí)行人xxx貨款的給付義務(wù)，異議人與被執(zhí)行人陳輝廣雖屬夫妻關(guān)系，但屬兩個獨立人格的自然人，xxx的經(jīng)營行為屬于個人負債并非家庭負債，異議人并非法律意義上的被執(zhí)行人，并非裁定中所講“可以追加異議人為被執(zhí)行人，也可以不追加為被執(zhí)行人�！笨梢妶�(zhí)行法院具有極大的隨意性。不能依法追加異議人為被執(zhí)行人就不能拍賣復(fù)議人共有的房屋份額。

　　二、裁定中所謂的公告形式送達了相關(guān)的法律文書和裁定書，異議人至今未見該案執(zhí)行的任何法律文書，在____月____日的審理異議聽審會中也未見審判員出示有關(guān)文書或進行釋明，申請執(zhí)行人xxx認可了未寫書面的評估拍賣申請書，未按規(guī)定交納執(zhí)行費用和評估費用，未選擇正旺拍賣公司，也未收到法院的拍賣通知書，只是第一次與被執(zhí)行人選擇了佳圣公司評估，第二次選擇了興隆公司評估，上述事實有審理記錄證實。

　　三、____月____日、____日，異議人通過傳真形式發(fā)給了代理人的委托書和書面異議書，執(zhí)行人員不予認可，請問有哪一條法律規(guī)定必須由委托人與受委托人當面在承辦案件的法官面前簽名才算合法有效呢這是在變相限制或剝奪異議人行使權(quán)利，對于應(yīng)當暫時中止的行為而沒有依法中止并通知相關(guān)人員。

　　四、法院通知申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人雙方選擇的`佳圣評估公司，這有監(jiān)察人員在場見證；而實際上進行評估的卻是易成公司；易成評字（）第0803號評估報告顯示其估價作業(yè)期是________年____月____日至____月____日，而法院的評估委托書是____月____日且不是當事人雙方選擇的佳圣公司，也就是說評估行為在先，委托書在后，法院的委托和易成評估公司的評估行為都沒有合法依據(jù)，評估人員劉雪梅沒有合法資質(zhì)，其現(xiàn)場勘察沒有法院工作人員和當事人到場監(jiān)督，故評估報告程序違法且不具有合法性，因此不能采用。畢竟評估公司接受委托的是執(zhí)行法院________法院，而不是司法技術(shù)的管理機構(gòu)xxx市中院司法技術(shù)處。

　　五、拍賣機構(gòu)應(yīng)當由申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人協(xié)議一致，協(xié)議不成的從拍賣機構(gòu)名冊中采取隨機的方式選擇確定；而不是唯一確定正旺拍賣公司。拍賣公告的范圍及媒體應(yīng)當由當事人雙方協(xié)議確定，協(xié)議不成的才由執(zhí)行法院確定。裁定中只是表述對外發(fā)布公告，至于范圍及媒體方式不清楚；執(zhí)行法院應(yīng)當在拍賣____日前以書面或其他能夠確認的其他方式通知當事人和已知的擔保物本人、優(yōu)先購買權(quán)人或其他優(yōu)先權(quán)人于拍賣日到場；而執(zhí)行法院未書面通知申請執(zhí)行人、被執(zhí)行人、優(yōu)先購買權(quán)人門面的租賃人羅某和其他優(yōu)先權(quán)人信用社派員到拍賣會場，故正旺拍賣公司的拍賣行為在程序和拍賣根據(jù)上不具有合法性。

　　綜上所述，執(zhí)行法院程序上的違法性必然導(dǎo)致執(zhí)行結(jié)果實體上的違法性，將會損害異議申請人的合法權(quán)益；執(zhí)行行為違反了《民事訴訟法》、《關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中拍賣、變賣財產(chǎn)的規(guī)定》、《關(guān)于適用民事訴訟法執(zhí)行程序若干問題的解釋》、《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定》、《拍賣法》和最高人民法院《關(guān)于人民法院對外司法鑒定的若干規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，裁定所適用法律條款不當，懇請中級人民法院依法審查復(fù)議的事實和理由，撤銷原裁定結(jié)論，糾正執(zhí)行法院的違法行為，以示公正！

　　此致！

　　xxx市中級人民法院

　　復(fù)議申請人：

　　________年____月____日

先予執(zhí)行申請書14

　　申請人：******，男，1958.8.***生，漢，身份證號：******

　　住址：廣東省******號電話：******

　　法定監(jiān)護人：******，女，1965.9.***生，漢，身份證號：******

　　系申請人的妻子，聯(lián)系方式同申請人。

　　被申請人：******，男，1972.10.***生，漢族，身份證：******

　　住所：廣州市黃埔區(qū)******號，電話：******

　　請求事項：

　　被申請人先行向申請人支付醫(yī)藥費15萬元。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人等人身損害賠償糾紛案，經(jīng)由貴院立案受理，訴訟請求約112萬元。該案事實清楚、證據(jù)確鑿充分。申請人的法定監(jiān)護人與被申請人、***、***于20xx年7月23日簽訂《協(xié)議書》，第一條約定申請人的醫(yī)藥費由被申請人支付三份之一。簽訂協(xié)議當天，被申請人支付了5萬元，之后直接拒絕支付，而另外兩人已按約定足額支付�，F(xiàn)申請人已使用醫(yī)藥費共30萬元，欠醫(yī)院約7萬元，按約定被申請人應(yīng)承擔10萬元。鑒于被申請人存在再次拒絕支付及轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的'可能，以及后期醫(yī)藥費約30萬元，按協(xié)議書應(yīng)承擔的比例特向貴院申請：先予執(zhí)行被申請人15萬元作為醫(yī)藥費。

　　此致

　　廣州市天河區(qū)人民法院

　　申請人：******

　　20xx年12月8日

先予執(zhí)行申請書15

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日，住址

　　被申請人（一）xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住址人，系123456駕駛?cè)撕退�有人�?/p>

　　被申請人（二）保險股份有限公司，1234車輛保險人，保單號為805011411xxxxx。電話：

　　請求事項：

　　依法先予執(zhí)行醫(yī)療費用元；

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日15時40分許，被告xx駕駛123456號車輛沿石線由東向西行駛至村時，將騎自行車的原告xxx撞傷。經(jīng)市公安局交警大隊事故認定，出具公交認字（）第（111029）號交通事故認定書，認定被告負本次交通事故的全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告受傷后，經(jīng)市人民醫(yī)院搶救治療，確診顱內(nèi)嚴重出血，并做了開顱手術(shù)�；ㄙM了50000多元醫(yī)療費用，原告家人及交警多次向被告xx索要醫(yī)療費用，其以各種理由推脫。

　　原告家人無奈四處籌錢搶救原告，醫(yī)院現(xiàn)在又通知原告繼續(xù)交費，并已停藥和治療。目前，原告剛過危險期，還需要大量醫(yī)療費，原告及家人經(jīng)濟困難，至今連基本的住房都沒有，更無力承擔巨額繼續(xù)治療費用，嚴重影響申請人的.生命和健康。

　　無奈之下，原告依據(jù)《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執(zhí)行醫(yī)療費元。維護申請人合法權(quán)益，保證其生命健康安全。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

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