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勞動(dòng)仲裁申請書

時(shí)間:2023-07-14 15:10:37 申請書 我要投稿

勞動(dòng)仲裁申請書[優(yōu)選]

  在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,我們會(huì)使用上申請書,通過申請書,我們可以提出自己的請求。相信許多人會(huì)覺得申請書很難寫吧,下面是小編整理的勞動(dòng)仲裁申請書,希望能夠幫助到大家。

勞動(dòng)仲裁申請書[優(yōu)選]

勞動(dòng)仲裁申請書1

  申請人:xx,男,漢族,1xx年xx月xx日出生,,現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx路xx號。

  聯(lián)系電話:xx。

  被申請人:xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xx路xx號。

  電話:xx。

  法定代表人:xx職務(wù):xx

  請求事項(xiàng):

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5xxx元(月平均工資26xx元*2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付xx年6月至xx年6月加班費(fèi)共54455.15元,其中:

  1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)1x6xx.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金466x.5x元;

  2、休息日加班費(fèi)24xx

  3、xx元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

  以上二項(xiàng)合計(jì):xx元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于1xx5年1x月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。

  xx年12月2x日,雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同,約定申請人為總務(wù)部司機(jī),約定申請人正常工作時(shí)間月工資為xxx元,每日工作x小時(shí)、每周工作5天。

  但事實(shí)上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的xx年6月至xx年6月間的考勤記錄)。

  另外,休息日也是隨時(shí)出車加班,我早上6時(shí)3x分出車接送公司員工上班,直到1x時(shí)1x分接公司員工下班,送完員工需要到2x時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,具體時(shí)間以公司保管的'打卡記錄為準(zhǔn)。

  我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。

  從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資x4x元(xx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x4x元)為基數(shù)計(jì)算,xx年6月至xx年6月間,

  被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)1x6xx.34元(x4x元/21.x5*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24xx3。xx元(x4x元/21.x5*2倍*x個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。

  為此,我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。

  被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第3x條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,

  由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

  xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:xx(簽名)

xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請書2

  申請人:身份證號碼:聯(lián)系電話:

  被申請人:法定代表人:注冊地址:現(xiàn)辦公地址:風(fēng)險(xiǎn)提示:

  勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動(dòng)仲裁,如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為________年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請。仲裁申請:

  1、要求確認(rèn)申請人與被申請人自________年____月____日起至________年____月____日止存在勞動(dòng)關(guān)系;

  2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元;

  3、裁決被申請人依法向申請人補(bǔ)足因曠工扣款造成的________年____月工資不足額部分的_____元;

  4、裁決被申請人向申請人支付未提前_____書面通知申請人離職的待通知金____元;

  5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元;

  6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;(雙倍工資、________年____月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,合計(jì):_____元)事實(shí)和理由:申請人于________年____月____日入職被申請人單位工作,任文案策劃一職,主要負(fù)責(zé)公司客戶的文案的`編輯、撰寫和項(xiàng)目的策劃、統(tǒng)籌工作。申請人________年____月至____月的試用工資為____元、________年____月至________年____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為___元、________年____月至________年____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_____元、________年____月至____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為___元、________年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_____元。申請人入職被申請人單位后,盡心盡職工作,被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同,期滿后,被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同。且申請人自入職以來,________年____月至________年____月被申請人單位未為申請人購買社保。____月____月至________年____月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。________年____月____日下午至____月____日,申請人需請假___天參加婚禮。申請人已于____月____日提前遞交請假條,被申請人表示假期長,需考慮。____月____日,申請人再次遞交假條,被申請人只口頭批復(fù)_____天假期,同時(shí)臨時(shí)表示申請人____月____號需出差___,建議申請人機(jī)票改簽。申請人表示與朋友同行,特價(jià)機(jī)票無法退改,且申請人已將假期期間的項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員,相關(guān)人員均已知曉,F(xiàn),被申請人駁回請假需求,申請人無奈曠工_____天。被申請人以申請人違反公司規(guī)章制度未經(jīng)事先請假擅自脫崗者,以____分鐘為計(jì)算單位(未滿____分鐘視同一次計(jì)算),每次扣____元;達(dá)_____分鐘者視為曠工進(jìn)行曠工罰款,申請人連續(xù)曠工___天,累計(jì)罰款______元,最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放;被申請人以違反公司規(guī)章制度中________年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規(guī)定,解除勞動(dòng)合同及在沒有出示有效證據(jù)的情況下以在公共平臺(tái)發(fā)布事件的片面信息,以及辱罵和誹謗公司,對公司造成不利影響當(dāng)即解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。被申請人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明,且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請人的再求職,F(xiàn)要求被申請人重新出具離職證明,注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下,申請人一直工作到________年____月____日。申請人已事先請假并妥當(dāng)安排假期工作,被申請人均不批復(fù)假期,迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款,并以________年內(nèi)累計(jì)曠工___次為由在____月____日當(dāng)即與申請人解除勞動(dòng)關(guān)系,而申請人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請人單位制度中的________年累計(jì)曠工____次條件。申請人認(rèn)為:被申請人的上述行為,嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》(第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》(第6條、第20條、第24條)《社會(huì)保險(xiǎn)法》(第58條、第60條、第61條)《____省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條、《____省工資支付條例》(第13條、第14條)《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今,被申請人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù),無奈之下,申請人唯有訴至仲裁委,請仲裁委查清事實(shí),依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第47條的規(guī)定,故經(jīng)濟(jì)賠償金為_______元。此致_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請人:________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示:

  遞交《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》的同時(shí),向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料:

  1、申請人為勞動(dòng)者的,應(yīng)提交身份證復(fù)印件;

  2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明,其它證明材料。

  3、申請人系用人單位的,交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

  4、有委托代理人的,提交授權(quán)委托書。附:

  1、本仲裁申請書副本___份

  2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

勞動(dòng)仲裁申請書3

  申請人:xx,男,漢族,1xx年xx月xx日出生,,現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx路xx號。聯(lián)系電話:xxx。

  被申請人:x有限公司,住所地:x市x區(qū)xx路xx號。電話:xx。

  法定代表人:xx職務(wù):xx

  請求事項(xiàng):

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元x2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元,其中:

  1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

  2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;

  以上二項(xiàng)合計(jì):xx元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同,約定申請人為總務(wù)部司機(jī),約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元,每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時(shí)出車加班,我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班,直到18時(shí)10分接公司員工下班,送完員工需要到20時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計(jì)算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x12個(gè)月x2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元(940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x12個(gè)月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的'行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于x年xx月xx日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

敬禮!

  xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人:xx

  xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請書4

  申請人:xxx,男,xxx年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。

  被申請人:廣州xxx物流有限公司

  住所地:廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房

  法定代表人:xxx

  仲裁請求:

  一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

  二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

  三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

  四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935。59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

  五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

  六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

  七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

  八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

  以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

  事實(shí)與理由:

  申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),xxx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的'貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營養(yǎng),需專人陪護(hù)。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級為四級,護(hù)理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

  基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會(huì)申請勞動(dòng)仲裁,請求早日依法裁決。

  此致

廣州市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:xxx

勞動(dòng)仲裁申請書5

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx 被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx

  法定代表: xxxxxxx 職務(wù),總經(jīng)理 電話:xxxxxxx 申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計(jì)2000元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)4469元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)1650元

  四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年年終獎(jiǎng)2750元。

  合計(jì)金額:22497.15元

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月,工資為2000元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同,被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

  現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計(jì)2000元;

  根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的,按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的.,向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,計(jì)4469元(一年半)。

  被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn),單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者

  實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。

  被申請人未按時(shí)支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

  根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資:(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長工作時(shí)間的,按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的150%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時(shí)×15.28元/小時(shí)×

  1.5倍=2567.04)

  此致

  xx縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì)

  申請人: (簽名或簽章)

  年 月 日

勞動(dòng)仲裁申請書6

  申訴人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生,

  身份證號:

  住住址:

  通訊方式:

  代理人;_________,_________律師事務(wù)所律師

  電話:

  被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  通訊方式:

  被訴人:_____公司(用工單位)

  法定代表人:_________

  職務(wù):

  住所地:

  電話:

  申請事項(xiàng):

  1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

  2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

  3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

  3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

  4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

  5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

  6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

  事實(shí)與理由:

  20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20_________元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的.簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷,20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

  1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

  2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

  3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

  為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

  _____市勞動(dòng)_____委員會(huì)

  申訴人:

  _________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請書7

  你申請人:________________,女,漢族,出生日期_______________,住址:______________。電話:______________。

  被申請人:廣州______用品有限公司,住所地:_________________廣州市。郵編:_________________

  法定代表人:______________,職務(wù):______________。電話:______________。

  仲裁請求:

  1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

  2.請求裁決被申請人向申請人支付___個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;

  3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

  事實(shí)與理由:

  _____________年__________月,申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云______服裝有限公司(以下簡稱__公司)上班,工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____

勞動(dòng)仲裁申請書8

  勞動(dòng)_____申請書(未交社保)

  申請人:_________,女,漢族,出生_______年_______月_______日,住址

  被申請人:_________公司

  地址:_________

  法定代表人:_________,電話:_________

  申請事項(xiàng):

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)1_________元人民幣。

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)_________元

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26_________元(_________年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請人于_________5年3月_________日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

  申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的._____,同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

  申請人認(rèn)為,根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的_____,而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納_____,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的_____費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)_____的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。

  為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議_____,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

  _________勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

  申請人:

  _______年_______月_______日

勞動(dòng)仲裁申請書9

  申請人:姓名,男,民族,出生年月日,住址:xx省xx市xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx號,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx。

  被申請人:xxxxxxxx有限公司,地址:深圳市xxx區(qū)xxxxx,法定代表人:xxxx,聯(lián)系電話:0755-xxxxx。

  申請事項(xiàng):

  1、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的xxx年xx月份工資xx元,逾期支付工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元,小計(jì)xx元;

  2、責(zé)令被申請人支付申請人違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)賠償金xx元。

  3、責(zé)令被申請人支付申請人所拖欠的xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的加班工資xx元,以及逾期支付加班工資25%的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xx元,小計(jì)xx元;

  4、責(zé)令被申請人支付申請人應(yīng)由被申請人依法為申請人交納的社保費(fèi)用xx元。

  以上合計(jì)人民幣xxxxx元。

  事實(shí)與理由:

 。▽懨魇聦(shí)及主張依據(jù)等)

  申請人認(rèn)為,被申請人無視申請人作為一個(gè)普通勞動(dòng)者的合法權(quán)益,嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》等相關(guān)勞動(dòng)法規(guī),現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,特提出上述申請事項(xiàng),請求仲裁委支持申請人的合法權(quán)益。

此致

  深圳市xx區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請人:

  xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請書10

  申請人:_________,_____,______年__月__日出生,漢族,住址:海南省?谑忻捞m區(qū)下洋_________號

  被申請人:?赺________市場管理有限公司

  住址:?谑协偵絽^(qū)府城鎮(zhèn)中山南

  法定代表人:_________

  申請事項(xiàng):

  1.請求確認(rèn)自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系;

  2.被申請人依法為申請人補(bǔ)繳自20xx年9月15日至20xx年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育_____五項(xiàng)_____,具體數(shù)額由社會(huì)_____征稽部門確定;

  3.請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月__5日至20_________年3月__3日期間加班工資人民幣_(tái)_____384元〔__2_________【(『850÷2__.75』___________0_________3)+(『850÷2__.75』___________04_________2)】〕;

  4.請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動(dòng)合同____個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【__47__+(8_________2_________『__47__÷2__.75』)】_____________〕;

  5.請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元〔【____+(__________________『____÷2__.75』)】___________3_________2〕。

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年9月15日經(jīng)人介紹,入職被申請人處工作,工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間,申請人每天均嚴(yán)格遵守被申請人的各項(xiàng)規(guī)章制度,工作盡心盡責(zé),按時(shí)上午7.00-10.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季,為了完成當(dāng)日工作任務(wù),每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節(jié)假日,也沒有休息日,這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20xx年3月12日。

  20xx年3月12日下午,被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暫時(shí)不要來上班了,兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個(gè)月后的20xx年4月27日,申請人詢問被申請人法定代表人邱何時(shí)能回來上班,他講“路面還未修好,暫時(shí)還不能上班”。之后,見到工友的工作量多時(shí),申請人就主動(dòng)與他(她)們一起參加勞動(dòng)。至20xx年5月18日,因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好,申請人再次詢問被申請人何時(shí)能上班,得到的`答案卻是“路搞好了,不用人了”!至此,申請人被被申請人強(qiáng)行辭退。

  自20xx年9月15日至20xx年5月18日,申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里,被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,也從未給申請人購買過任何種類的社會(huì)保險(xiǎn),更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益,要求被申請人為申請人交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)及加班工資,但是均未果。

此致

  ?谑协偵絽^(qū)勞動(dòng)人事爭議勞動(dòng)委員會(huì)

  申請人:

  二0一_________年六月三日

勞動(dòng)仲裁申請書11

  申請人:姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

  被申請人:單位全稱、住所、電話

  法定代表人或主要負(fù)責(zé)人:姓名、職務(wù)

  仲裁請求:(要有明確的.請求和具體的數(shù)額)

  事實(shí)和理由:(闡明請求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù))

  _________________________

  _________________________

  此 致

  __勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人:(簽名摁手印)

  (申請人系用人單位的蓋公章)

  年 月 日

勞動(dòng)仲裁申請書12

  申請人:______,男,漢族,______年____月____日出生,現(xiàn)住______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話:____________。

  被申請人:____有限公司,住所地:____市____區(qū)______路______號。電話:______。

  法定代表人:______職務(wù):______

  請求事項(xiàng):

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元)。

  二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共54455.15元,其中:

  1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

  2、休息日加班費(fèi)________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

  以上二項(xiàng)合計(jì):______元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于________年____月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機(jī)一職至今。________年____月____日,雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同,約定申請人為總務(wù)部司機(jī),約定申請人正常工作時(shí)間月工資為____元,每日工作____小時(shí)、每周工作____天。

  但事實(shí)上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至________年____月間的.考勤記錄)。另外,休息日也是隨時(shí)出車加班,我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班,直到18時(shí)10分接公司員工下班,送完員工需要到20時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元(________年____月____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計(jì)算,________年____月至________年____月間,被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)________元未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定,我于____年____月____日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴會(huì)申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  此致

  敬禮!

  ______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人:______(簽名)

  ________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請書13

  申請人:xx,女,漢族,出生年月日,住址

  被申請人:xx公司

  地址:xx

  法定代表人:xx,電話:xx

  申請事項(xiàng):

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xx元

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xx年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請人簽定書面的'勞動(dòng)合同。

  申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

  xx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人:xx

  xx年x月xx日

勞動(dòng)仲裁申請書14

  申請人:徐x,男,19xx年7月18日生,原系x市xx旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理,住x省xxx村x巷x號電話:13xxxxx

  被申請人:x市x旅游汽車服務(wù)有限公司,地址:x市xx區(qū)x街x號(通訊地址:x路x號東鼎大廈x號)法定代表人:陳x電話:0355-7xxx136xxxx

  請求事項(xiàng):

  1、被申請人向申請人支付所欠工資xx元;

  2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款xx元;

  3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金x個(gè)月(每月工資xxx元,工資報(bào)酬的百分之二十五)共xxx元;

  4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年9月正式到被申請人xxx旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動(dòng)合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

  今年又為公司完成春運(yùn),由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá),預(yù)定任務(wù)為xx萬元,實(shí)際回收xx萬元,除去費(fèi)用,不算來回載客贏利,每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到x萬元,對于這樣的利潤對于

  被申請人xx旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的',但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。

  基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

  此敬

敬禮

  申請人:x

  x年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請書15

  申請人:___,男,漢族,電話:___________ 住所:______________________ 郵編:_____

  被申請人:_______________________ 住址:____________________ 郵編:______法定代表:_______ 職務(wù),總經(jīng)理電話:_______

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同___1年_月_日到___1年1_月_日雙倍工資計(jì)____元;

  二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)446_元;

  三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___1年_月和___3年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)165_元

  四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256__4)

  五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61。11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元(每月1__)

  七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___3年年終獎(jiǎng)2_5_元。合計(jì)金額:224__。15元

  事實(shí)與理由:

  申請人于___1年__月__日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月,工資為____元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為25__元。直至1_月_日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同,被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

  現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付___1—__—__日到___1—1_—__日工資計(jì)____元;

  根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定:經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的,按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的,向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,計(jì)446_元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn),單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的2_%共計(jì)165_元。 被申請人未按時(shí)支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61。11元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2_5_元。

  被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

  根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》,應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資:

 。1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長工作時(shí)間的,按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時(shí)×15.2_元/小時(shí)×1.5倍=256_._4)

  此致__縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì)

  申請人:

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  年 月 日

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