調(diào)解申請書模板（通用15篇）

　　在現(xiàn)在社會，用到申請書的地方很多，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編整理的調(diào)解申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　調(diào)解申請書 1

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　__年__月，____患者深感身體不適，于是前往____醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診治，____醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：____患者患有__種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎________，導(dǎo)致患者_(dá)_______。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致____患者_(dá)___（寫結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的`損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請____醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：__

　　申請日期：__年__月__日

　　調(diào)解申請書 2

　　患方當(dāng)事人基本情況：

　　申請調(diào)解的.糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

　　申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

　　申請調(diào)解的索賠金額：

　　特申請______市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：

　　調(diào)解申請書 3

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別____

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向____勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　申請人：__

__年__月__日

　　調(diào)解申請書 4

　　申請人：____海淀區(qū)____有限公司

　　法定代表人：____，總經(jīng)理

　　住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請人：王____，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)____村二組，身份證號碼：_______。

　　申請事項：

　　一、強制執(zhí)行被申請人王____按照（20____）五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款____元人民幣，并支付違約金____元。

　　二、強制執(zhí)行被申請人自20____年11月30日至20____年12月10日的`逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自（20____）五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　四、強制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費人民幣____元。

　　五、案件執(zhí)行費由被申請人王____承擔(dān)。

　　事實和理由：

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20____年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　（20____）五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請人王____應(yīng)于20____年11月30日前償還400000元，并于20____年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人王____在20____年11月30日前并未償還欠款，之后于20____年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上，為維護(hù)申請人合法權(quán)益，維護(hù)法律尊嚴(yán)，特向貴院申請強制執(zhí)行。

此致

____市五華區(qū)人民法院

　　申請人：____市海淀區(qū)____有限公司

　　二〇____年三月七日

　　調(diào)解申請書 5

_______人民調(diào)解委員會

　　調(diào)解卷宗

　　卷名：卷號：人民調(diào)解員：調(diào)解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：備注：

　　卷宗目錄

　　人民調(diào)解申請書

　　人民調(diào)解委員會對調(diào)解當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)告知書

　　根據(jù)有關(guān)法律、規(guī)章要求，現(xiàn)將人民調(diào)解委員會的性質(zhì)、調(diào)解原則和法律效果，以及在調(diào)解中各方當(dāng)事人享有的權(quán)利和應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)告知如下：

　　一、人民調(diào)解委員會是調(diào)解民間糾紛的群眾性組織。人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛不收費。經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達(dá)成的。有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)，其調(diào)解結(jié)果受到法律保護(hù)，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議。

　　二、人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛，應(yīng)當(dāng)遵守下列原則：

　�。ㄒ唬┰陔p方當(dāng)事人自愿平等的.基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解；

　　（二）不違背法律、法規(guī)和國家政策；

　　（三）尊重當(dāng)事人的權(quán)利，不得因調(diào)解而阻止當(dāng)事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護(hù)自己的權(quán)利；

　　三、在人民調(diào)解活動中，糾紛當(dāng)事人享有下列權(quán)利：

　　（一）選擇或者接受人民調(diào)解員；

　�。ǘ�）接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解；

　�。ㄈ�）要求調(diào)解公開進(jìn)行或者要求不公開進(jìn)行；

　�。ㄋ模┳灾鞅磉_(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議；

　　四、在人民調(diào)解活動中，糾紛當(dāng)事人承擔(dān)下列義務(wù)：

　�。ㄒ唬┤鐚嶊愂黾m紛事實，不得提供虛假證明材料；

　　（二）遵守調(diào)解現(xiàn)場秩序，尊重人民調(diào)解員；

　　（三）尊重對方當(dāng)事人行使權(quán)利。

　　以上內(nèi)容已由調(diào)解員告知，我們沒有異議。

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�： 年 月 日

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�： 年 月 日

　　調(diào)解申請書 6

　　編號號

　　申請人：______。

　　法定代表人：______。

　　委托代理人：______。

　　被申請人：______。

　　負(fù)責(zé)人：______，原______法定代表人。現(xiàn)住______。

　　被申請人：______。

　　法定代表人：______。

　　委托代理人：______。

　　申請人與被申請人因借款合同糾紛，申請人于__年____月____日向本調(diào)委會提出申請，申請人的`委托代理人______與被申請人______負(fù)責(zé)人______、被申請人______委托代理人______均在場參加了調(diào)解。

　　本糾紛的`事實：申請人稱__年____月____日被申請人______在申請人處借款______萬元，還款時間為__年____月____日，現(xiàn)尚欠__萬元。上述借款由被申請人______作保證擔(dān)保，并簽訂了借款協(xié)議和保證擔(dān)保合同。借款到期后，被申請人______未能按約歸還所借款，擔(dān)保人______也沒履行保證義務(wù)。在催要中，被申請人______同意歸還所借款及利息，并提出免除擔(dān)保人______的保證責(zé)任。

　　經(jīng)調(diào)解，申請人與被申請人自愿達(dá)成如下協(xié)議：1、被申請人______歸還申請人借款______萬元并支付所欠的利息（利息按原合同約定執(zhí)行）。

　　2、上述款項被申請人____分期分批予以歸還

　　在__年____月____日之前歸還__萬元，由被申請人______直接打入到申請人指定賬戶；

　　在__年____月____日之前歸還__萬元……

　　依次類推至__年____月____日前被申請人______將所欠借款本息全部還清。自__年____月____日第一次還款后被申請人______不再為被申請人______承擔(dān)連帶保證清償責(zé)任。

　　本協(xié)議一式三份，申請人與被申請人、人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份。

　　申請人：（簽章）被申請人：（簽章）

　　人民調(diào)解員：（簽名）記錄人：（簽名）

　　__年____月____日

　　調(diào)解申請書 7

　　委托人（單位）：

　　受委托人：

　　姓名：____，性別：____，出生年月：19__年____月____日，身份證：____，聯(lián)系電話：____�，F(xiàn)委托上列受委托人在本公司與銀行支行銀行卡透支糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。代理人的代理權(quán)限為：

　　代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求；代為和解；代為提起反訴和上訴；代為簽收法律文書。

　　委托單位：

　　（蓋章）

　　負(fù)責(zé)人：

　　__年____月____日

　　調(diào)解申請書 8

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　�。ㄉ暾埲撕灻�或蓋章）

　　_______年_______月_______日

　　調(diào)解申請書 9

____交警隊：

　　（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

申請人：____

　　____年___月__日

　　調(diào)解申請書 10

　　申請人：

　　地址：

　　申請事項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款____元。

　　事實與理由

　　20____年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20____年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20____年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：____萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20____年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止20____年8月4日，被申請人累計支付____元，至今尚欠申請人____元未付。

　　因此，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。

　　呈致

___縣付村鎮(zhèn)人民的.政府（人民調(diào)解委員會）

申請人：

　　20____年3月2日

　　調(diào)解申請書 11

　　申請人：_______________性別________地址

　　________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址

　　________________________職務(wù)（崗位）________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　　____

　　_______年_______月_______日

　　調(diào)解申請書 12

_____交警隊：

　�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人：____

____年___月__日

　　調(diào)解申請書 13

___縣公安局____派出所：

　　本人李____，系永建轄區(qū)____村委會______村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊____及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊____及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20____）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20____）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

　　調(diào)解申請書 14

____市______區(qū)人民法院：

　　申請人深圳市________有限公司和深圳市______有限公司、深圳市________商業(yè)有限公司之間的租賃合同糾紛兩案，申請人向貴院申請三個月的.調(diào)解期限，以更好促進(jìn)糾紛的解決。

　　望予準(zhǔn)許！

　　申請人：______

　　日期：20____年____月____日

　　調(diào)解申請書 15

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當(dāng)事人申請事項：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：

　　____年____月____日

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