行政處罰減免申請書（精選13篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，我們每個人都可能要用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的行政處罰減免申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　行政處罰減免申請書 1

xx市商務(wù)綜合執(zhí)法支隊：

　　貴局在20xx年1月對我公司經(jīng)營銷售的酒類商品進行檢查，在抽檢中發(fā)現(xiàn)21瓶葡萄酒存在侵權(quán)行為，并給予3萬元的行政處罰。此事，實屬我超市工作人員工作疏忽以及管理人員的疏漏。對此，我公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在貴局給出的整改建議的`基礎(chǔ)上逐條逐項的進行整改，對供應(yīng)商也進行了嚴厲的批評教育。

　　我公司自成立以來，一向是遵照國家相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)營，在消費者心中也有良好口碑。通過此事，我公司已深刻認識到此問題的嚴重性，并已認真整改。同時也懇切的向貴局提出減免行政處罰申請，希望貴局領(lǐng)導(dǎo)能切實了解和關(guān)切我司的具體情況，給予酌情處理，從輕處理。

xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　行政處罰減免申請書 2

南昌市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：

　　因貴局在今年7月對申請人產(chǎn)品的抽檢中發(fā)現(xiàn)“生產(chǎn)的專供嬰幼兒食品標(biāo)簽未標(biāo)明營養(yǎng)養(yǎng)分及含量”給予行政處罰。標(biāo)簽及含量的未標(biāo)注，此事，實屬申請人工作人員在印刷和包裝上的疏忽。由于申請人目前經(jīng)營狀況不佳無力籌得本次行政處罰40000元，提出減免行政處罰申請。

　　申請人自成立以來，一向是遵照國家相關(guān)法律生產(chǎn)和經(jīng)營，在社會上也有良好的`口碑。申請人主要盈利還是靠銷售公司產(chǎn)品。目前申請人在經(jīng)營上發(fā)生重重困難。因申請人生產(chǎn)的產(chǎn)品在銷售上有很強季節(jié)性，現(xiàn)在正是產(chǎn)品銷售的淡季，雖經(jīng)申請人全體員工的共同努力但還是無力挽回現(xiàn)實的經(jīng)營情況。加上現(xiàn)在全國各地洪水泛濫，影響申請人的大部份產(chǎn)品不能正常的進入銷售市場，造成申請人的產(chǎn)品大量積壓，銷量劇減，已處虧損狀態(tài)經(jīng)營，資金供應(yīng)鏈短缺，已嚴重影響到申請人的正常生產(chǎn)和銷售。

　　通過此事，申請人深刻認識到此問題的嚴重性，決定認真整改，鑒于目前經(jīng)營狀況懇請地向貴局提出減免行政處罰申請，希望貴局領(lǐng)導(dǎo)能切實了解和關(guān)切申請人的具體狀況，給予申請人力所能及的最大幫助。申請人感激萬分。

xxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　行政處罰減免申請書 3

大�？h工商行政管理局:

　　我公司接到貴局《行政處罰聽證告知書》（大海工商聽告字[20xx]第xxx號），對我公司由于銷售不合格電纜行為，沒收非法所得并罰款合計513343元，為此，申訴請求貴局對我公司的處罰予以減免，并有以下減免理由：

　　一、我公司違法行為危害后果輕微。

　　我公司被貴局查處后，立即主動全部拆除、收回、銷毀了不合格電纜，危害后果輕微，甚至可以說，無危害后果。也符合法定的從輕或減輕處罰情節(jié)。《行政處罰法》第二十七條，《山高市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條，山高市工商局《行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則》第七條的規(guī)定。當(dāng)事人有下列情形之一的，從輕或減輕處罰：

　�。ㄒ唬┲鲃酉�除或者減輕違法行為危害后果；

　�。ǘ�）在工商行政管理機關(guān)作出責(zé)令其停止違法行為前已停止違法行為；

　　二、我公司屬于首次違法，符合減輕情節(jié)。

　　我公司一貫守法經(jīng)營，辦理了經(jīng)營執(zhí)照并按期準(zhǔn)時進行年檢。從無任何違法經(jīng)營行為，從未受到過工商部門處罰，也無任何用戶投訴。根據(jù)山高市工商局《行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則》的規(guī)定，屬于免于或者減輕情節(jié)。

　　三、我公司積極接受并配合貴局對我公司的查處。

　　四、我公司絕對服從貴局對我公司違法行為的認定。

　　我公司銷售不合格電纜的行為，嚴重違背了相關(guān)法律，是極為錯誤的。我公司充分認識到，不合格電纜對群眾和我公司形象造成了不良影響，貴局對我公司的處理，完全是為了維護良好的消費環(huán)境，也是為了我公司今后更好的發(fā)展，為此，我公司自愿放棄、也不愿意進行行政復(fù)議或者任何訴訟行為。即使有關(guān)律師提出，貴局抽樣存在程序問題，完全可以打行政訴訟官司，我們也堅決拒絕了律師的提議。總之，我公司對貴局的執(zhí)法是心服口服。

　　五、我公司沒有違法故意，希望貴局區(qū)別對待。

　　我公司生產(chǎn)這批電纜的時候，由于管理出現(xiàn)問題，對產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)管和出廠檢測不嚴，造成35平方厘米的電阻比標(biāo)準(zhǔn)僅大0.036；25平方厘米的電阻比標(biāo)準(zhǔn)僅大0.084，雖然不符合標(biāo)準(zhǔn)，但與標(biāo)準(zhǔn)差距不大，對安全的影響也極其微小，這也充分說明，我公司沒有違法故意。同時，我公司的`違法所得總計14434元，違法所得較少，而且，從事實上說，由于被查出是不合格產(chǎn)品，對方拒絕付款，電纜安裝和拆除人工費等，已造成我公司此項業(yè)務(wù)虧損近23萬元，可以說，完全無非法所得。根據(jù)《山高市規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》第十四條當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)減輕或者從輕處罰：（七）涉案財物或者違法所得較少的。

　　六、貴局對我公司處罰金額過大，造成繳納困難。

　　貴局依據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》第五十條對我公司處罰，該條規(guī)定的處罰金額是“貨值金額的百分之五十以上三倍以下的罰款”�，F(xiàn)貴局處罰額度為貨值金額的2.6倍，基本抵近最上線，處罰確實過重，我公司認為貴局沒有考慮到我公司眾多的依法從輕情節(jié)。同時，由于近兩年電線電纜行業(yè)競爭極端激烈，近乎白熱化，加之，我公司管理不善，效益低下，利潤微薄，已存在嚴重的虧損。電線電纜行業(yè)對資金的依賴性比較大，受銅、鋁、塑料等原材料價格的影響，線纜制造企業(yè)面臨著巨大的成本壓力，資金緊缺，資金鏈吃緊成了普遍現(xiàn)象。競爭激烈、原料價格上漲和資金成本增高三個重要因素，已造成了全國30%的電線電纜企業(yè)倒閉，尤其是像我公司這樣的小企業(yè)，完成處于風(fēng)雨飄搖、瀕臨倒閉的邊緣。我公司現(xiàn)在資金高度緊張，處于東拼西湊，等資金買原料，然后再生產(chǎn)的等米下鍋，三天打魚兩天曬網(wǎng)的半停產(chǎn)狀態(tài)。尤其是企業(yè)自己還不爭氣，出了嚴重的質(zhì)量問題，現(xiàn)在損失已達20多萬，真是雪上加霜，如果貴局兌現(xiàn)這個處罰額度，我公司確實無力支付，并極可能造成我公司倒閉的最后一個因素。

　　綜上所述，鑒于我公司有諸多依法從輕情節(jié)和資金極端困難的現(xiàn)狀，希望貴局從以人為本、打造和諧社會出發(fā)，柔性執(zhí)法，給我公司一個改過自新的機會，對我公司按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》第五十條“貨值金額的百分之五十”的最低標(biāo)準(zhǔn)從輕處罰。我公司將萬分感謝貴局對我公司的寬容、幫助，并保證將在今后的經(jīng)營中，堅決守法經(jīng)營，決不再犯類似錯誤。同時，我公司將積極籌措、迅速繳納罰款，并無條件、全方位配合貴局完成案件的查處程序。

　　特此申訴。

xxx有限責(zé)任公司

　　20xx年xx月xx日

　　行政處罰減免申請書 4

河北省平安消費監(jiān)視辦理局：

　　因貴局在往年9月對請求人平安消費反省中發(fā)現(xiàn)“11項平安消費存在成績〞給予行政處分70000元。由于市場的疲軟的沖擊，企業(yè)運營情況也不太悲觀，還望貴局外行政處分上能給于酌情照顧。

　　請求人自成立以來，一向是遵照國度相關(guān)法律消費和運營，在社會上也有良好的口碑。請求人從屬國度社會福利企業(yè)，現(xiàn)有職工20人，其中殘疾人11人，占職工總?cè)藬?shù)的次要盈利還是靠銷售公司產(chǎn)品。目前請求人在運營上發(fā)作重重困難。因請求人消費的產(chǎn)品在銷售上與鋼廠有很強的關(guān)聯(lián)性，如今武安各大鋼廠正是處于停產(chǎn)或半停產(chǎn)形態(tài)，形成請求人的產(chǎn)品銷量劇減，雖經(jīng)請求人全體員工的共同努力但還是有力挽回理想的運營狀況。目前請求人已處盈余形態(tài)運營，資金供給鏈充足，已嚴重影響到請求人的正常消費和銷售。

　　經(jīng)過此次貴局平安消費反省，請求人深入看法到此成績的.嚴重性，決議仔細整改，把貴局提出的11項成績堅決整改到位。鑒于目前運營情況懇請向貴局提出減免行政處分請求，希望貴局指導(dǎo)能實在理解和關(guān)切請求人的詳細情況，給予請求人力所能及的最大協(xié)助。請求人感謝萬分。

xxx有限公司

　　20xx年10月8日

　　行政處罰減免申請書 5

xx省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

　　因貴局在今年9月對申請人安全生產(chǎn)檢查中發(fā)現(xiàn)“11項安全生產(chǎn)存在問題”給予行政處罰70000元。由于市場的疲軟的沖擊，企業(yè)經(jīng)營狀況也不太樂觀，還望貴局在行政處罰上能給于酌情照顧。

　　申請人自成立以來，一向是遵照國家相關(guān)法律生產(chǎn)和經(jīng)營，在社會上也有良好的口碑。申請人隸屬國家社會福利企業(yè)，現(xiàn)有職工20人，其中殘疾人11人，占職工總?cè)藬?shù)的55%。主要盈利還是靠銷售公司產(chǎn)品。目前申請人在經(jīng)營上發(fā)生重重困難。因申請人生產(chǎn)的產(chǎn)品在銷售上與鋼廠有很強的'關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)在武安各大鋼廠正是處于停產(chǎn)或半停產(chǎn)狀態(tài)，造成申請人的產(chǎn)品銷量劇減，雖經(jīng)申請人全體員工的共同努力但還是無力挽回現(xiàn)實的經(jīng)營情況。目前申請人已處虧損狀態(tài)經(jīng)營，資金供應(yīng)鏈短缺，已嚴重影響到申請人的正常生產(chǎn)和銷售。

　　通過此次貴局安全生產(chǎn)檢查，申請人深刻認識到此問題的嚴重性，決定認真整改，把貴局提出的11項問題堅決整改到位。鑒于目前經(jīng)營狀況懇請向貴局提出減免行政處罰申請，希望貴局領(lǐng)導(dǎo)能切實了解和關(guān)切申請人的具體狀況，給予申請人力所能及的最大幫助。申請人感激萬分。

申請人：xx有限公司

　　20xx年10月8日

　　行政處罰減免申請書 6

尊敬的工商管理局：

　　貴局在20xx年5月對我公司經(jīng)營銷售潤滑油產(chǎn)品進行檢查，在抽檢中發(fā)現(xiàn)53瓶嘉實多、美孚系列產(chǎn)品存在侵權(quán)行為。此事，實屬我公司在不知情情況下進購，對此，我公司高度重視，在貴局給出的'整改建議的基礎(chǔ)上逐條逐項的進行整改，并已停止上述侵權(quán)行為。

　　我公司自成立以來，一向是遵照國家相關(guān)法律法規(guī)經(jīng)營，一直都是不制假，不售假，不損害客戶及消費者權(quán)益。通過此事，我公司已深刻認識到此問題的嚴重性，并已認真整改。我公司目前確實經(jīng)營困難，利潤薄弱，舉步艱難，在此誠懇的為我公司不當(dāng)經(jīng)營行為致歉，并懇請貴局領(lǐng)導(dǎo)能切實了解和關(guān)切我公司的具體情況，酌情處理，從輕處理，對我公司予以減免行政處罰。

　　再次致歉并致謝。

xx公司

　　20xx年5月29日

　　行政處罰減免申請書 7

市工商局：

　　xxx市公路工程有限公司是xxx市交通運輸局下屬企業(yè)，在度，工商稽查人員在對公司的例行查賬過程中，發(fā)現(xiàn)存在著注冊資本金問題。

　　發(fā)現(xiàn)問題后，在工商稽查人員的幫助下，xxx市公路工程有限公司深刻認識到問題的嚴重性，向工商稽查人員誠懇承認了錯誤；在工商稽查人員的監(jiān)督下，多方籌措資金，補齊了注冊資本金；并誠懇接受了工商局公平交易局的處罰。

　　近年來，xxx市公路工程有限公司先后參與施工了我市境內(nèi)的`嶧山連接線工程、縣道改造工程、104國道xxx北段拓寬工程、華電迎賓大道工程、太黃路拓寬改造工程、新濟鄒工程、臨菏路工程以及部分農(nóng)村橋梁工程，承擔(dān)了我市大多數(shù)新農(nóng)村公路建設(shè)任務(wù)，為我市的經(jīng)濟發(fā)展和交通暢通做出了巨大貢獻。

　　這些工程，都屬于市政府確立的3311工程，時間緊，任務(wù)重，公司為此墊付了大量的資金，做出了巨大的犧牲。由于市財政資金困難，資金到位率低，單位收入減少，連公司員工工資發(fā)放都已經(jīng)到了難以為繼的地步。鑒于上述情況，特申請市工商局減免部分處罰金額。

xxx市交通運輸局

　　20xx年xx月xx日

　　行政處罰減免申請書 8

尊敬的xx市市場監(jiān)督管理局：

　　您好！

　　我是xxx，因近期在貴局組織的例行檢查中，被發(fā)現(xiàn)存在輕微違反《xx行業(yè)管理規(guī)定》的行為，具體為未按時提交年度報告、輕微標(biāo)識不規(guī)范等，對此我們深感自責(zé)并高度重視。

　　自貴局指出問題以來，我公司立即組織相關(guān)部門進行了全面自查與整改，現(xiàn)已完成以下工作：

　　一是加強了對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確保全體員工都能嚴格遵守；

　　二是完善了內(nèi)部管理制度，特別是針對此次違規(guī)事項制定了更為嚴格的監(jiān)管措施；

　　三是積極采取措施消除不良影響，如重新制作并規(guī)范了所有標(biāo)識，確保符合規(guī)定要求。

　　鑒于我公司此次違規(guī)行為情節(jié)輕微，且已迅速采取有效措施進行整改，未造成嚴重后果，加之我公司一直以來守法經(jīng)營，積極履行社會責(zé)任，特此向貴局提出行政處罰減免申請。我們承諾，今后將進一步加強內(nèi)部管理，嚴格遵守各項法律法規(guī)，確保不再發(fā)生類似違規(guī)行為。

　　懇請貴局考慮我公司的'實際情況及整改態(tài)度，給予從輕或免除行政處罰的寬大處理。我們將以此為契機，進一步提升企業(yè)管理水平，為地方經(jīng)濟發(fā)展做出更大貢獻。

此致

敬禮！

　　申請人：xx公司

　　法定代表人（或授權(quán)代表）簽字：

　　申請日期：

　　行政處罰減免申請書 9

尊敬的xx區(qū)環(huán)境保護局：

　　您好！

　　我單位xx工廠，近期因環(huán)保設(shè)施維護不當(dāng)，導(dǎo)致短暫超標(biāo)排放，違反了《中華人民共和國環(huán)境保護法》的相關(guān)規(guī)定，被貴局查處。對此，我們深感愧疚并立即采取了補救措施。

　　在接到貴局通知后，我廠立即停止了相關(guān)生產(chǎn)活動，組織專業(yè)技術(shù)人員對環(huán)保設(shè)施進行了全面檢修與升級，同時加強了日常巡查與維護，確保環(huán)保設(shè)施正常運行，達標(biāo)排放。此外，我們還加強了員工的`環(huán)保意識教育，確保每位員工都能充分認識到環(huán)保工作的重要性。

　　考慮到我廠此次違規(guī)行為系初次且已迅速整改到位，未對周邊環(huán)境造成長期或嚴重污染，且我廠長期以來在環(huán)保方面投入較大，積極履行企業(yè)環(huán)保責(zé)任，現(xiàn)特向貴局提出行政處罰減免申請。我們承諾，將以此為鑒，進一步加大環(huán)保投入，完善環(huán)保管理制度，確保今后不再發(fā)生類似違規(guī)行為。

　　懇請貴局從支持企業(yè)健康發(fā)展的角度出發(fā)，給予我廠從輕或免除行政處罰的考慮。我們將以實際行動回報社會，為改善區(qū)域環(huán)境質(zhì)量貢獻力量。

此致

敬禮！

　　申請人：xx工廠

　　負責(zé)人簽字：

　　申請日期：

　　行政處罰減免申請書 10

尊敬的xx市稅務(wù)局：

　　您好！

　　我單位xx有限公司，因財務(wù)人員在處理某筆稅款申報時疏忽大意，導(dǎo)致未能按時足額繳納稅款，違反了《中華人民共和國稅收征收管理法》的相關(guān)規(guī)定，被貴局責(zé)令限期改正并面臨行政處罰。對此，我們深感遺憾并深刻反省。

　　在接到貴局通知后，我公司立即組織財務(wù)部門進行了全面核查，查明了漏繳稅款的`原因，并第一時間補繳了全部稅款及滯納金。同時，我們對相關(guān)責(zé)任人進行了嚴肅處理，并加強了財務(wù)人員的稅收法律法規(guī)培訓(xùn)，確保今后不再發(fā)生類似錯誤。

　　鑒于我公司此次違規(guī)行為系非主觀故意且已及時糾正，未給國家稅收造成重大損失，加之我公司一直以來誠信納稅，積極配合稅務(wù)部門工作，現(xiàn)特向貴局提出行政處罰減免申請。我們深知稅收是國家財政收入的重要來源，也深知誠信納稅是每個企業(yè)應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。我們承諾，將以此為契機，進一步加強財務(wù)管理，提高稅法遵從度，為構(gòu)建和諧的稅收征納關(guān)系貢獻力量。

　　懇請貴局考慮我公司的實際情況及整改態(tài)度，給予從輕或免除行政處罰的寬大處理。我們將倍加珍惜這次機會，以實際行動踐行誠信納稅的承諾。

此致

敬禮！

　　申請人：xx有限公司

　　法定代表人（或財務(wù)負責(zé)人）簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　申請日期：

　　行政處罰減免申請書 11

尊敬的xx縣交通運輸管理局：

　　您好！

　　我單位xx物流有限公司，因在近期的一次運輸任務(wù)中，因車輛超載被貴局查處，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》及道路運輸相關(guān)管理規(guī)定。對此，我們深感抱歉，并立即停止了相關(guān)運輸活動，進行了全面整改。

　　在認識到錯誤的嚴重性后，我們立即對全體駕駛員進行了嚴格的交通安全教育和法律法規(guī)培訓(xùn)，確保每位駕駛員都能充分認識到超載運輸?shù)奈：π浴Ｍ瑫r，我們加強了對車輛裝載的監(jiān)管，采用了更加精準(zhǔn)的稱重設(shè)備，并建立了嚴格的裝載審核制度，以防止類似問題再次發(fā)生。

　　考慮到我單位此次違規(guī)行為系初犯，且已深刻反省并采取有效措施進行整改，未造成嚴重的.交通事故或社會影響，特此向貴局提出行政處罰減免申請。我們承諾，將以此為契機，進一步加強運輸安全管理，確保所有運輸活動都符合法律法規(guī)要求，為地方交通安全貢獻力量。

　　懇請貴局考慮我單位的實際情況及整改誠意，給予從輕或免除行政處罰的寬大處理。

此致

敬禮！

　　申請人：xx物流有限公司

　　法定代表人簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　申請日期：

　　行政處罰減免申請書 12

尊敬的xx市衛(wèi)生局：

　　您好！

　　我單位xx診所，因在近期的一次衛(wèi)生監(jiān)督檢查中，被發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療廢物處理不當(dāng)?shù)膯栴}，違反了《醫(yī)療廢物管理條例》的'相關(guān)規(guī)定。對此，我們深感自責(zé)，并立即進行了全面整改。

　　在接到貴局通知后，我們立即停止了相關(guān)醫(yī)療活動，對醫(yī)療廢物處理流程進行了重新梳理和規(guī)范，增設(shè)了醫(yī)療廢物暫存點，并配備了專業(yè)的醫(yī)療廢物處理設(shè)備和人員。同時，我們加強了員工的醫(yī)療廢物處理知識培訓(xùn)，確保每位員工都能熟練掌握正確的處理方法和流程。

　　鑒于我單位此次違規(guī)行為系初犯，且已迅速整改到位，未造成嚴重的環(huán)境污染或公共衛(wèi)生事件，特此向貴局提出行政處罰減免申請。我們深知醫(yī)療廢物處理的重要性，也深知作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。我們承諾，將以此為鑒，進一步加強醫(yī)療廢物管理，確保所有醫(yī)療廢物都能得到安全、有效的處理。

　　懇請貴局考慮我單位的實際情況及整改態(tài)度，給予從輕或免除行政處罰的寬大處理。

此致

敬禮！

　　申請人：xx診所

　　負責(zé)人簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　申請日期：

　　行政處罰減免申請書 13

尊敬的xx市消防支隊：

　　您好！

　　我單位xx購物中心，因在最近的一次消防安全檢查中，被貴支隊發(fā)現(xiàn)存在部分消防設(shè)施維護不到位、安全出口標(biāo)識不清晰等問題，違反了《中華人民共和國消防法》的相關(guān)規(guī)定。對于此次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我們深感愧疚，并立即進行了全面的整改。

　　在接到貴支隊的整改通知后，我們立即組織專業(yè)人員對購物中心內(nèi)的所有消防設(shè)施進行了全面檢查和維修，確保了消防設(shè)施的完好有效。同時，我們對安全出口、疏散通道等關(guān)鍵區(qū)域進行了重新規(guī)劃和標(biāo)識，確保在緊急情況下人員能夠迅速、有序地疏散。此外，我們還加強了員工的消防安全教育和應(yīng)急演練，提高了員工的消防安全意識和自救能力。

　　鑒于我單位此次違規(guī)行為系初犯，且已迅速、全面地進行了整改，未造成實際的火災(zāi)事故或人員傷亡，特此向貴支隊提出行政處罰減免申請。我們深知消防安全的重要性，也深知作為公共場所經(jīng)營單位應(yīng)承擔(dān)的'責(zé)任和義務(wù)。我們承諾，將以此為契機，進一步加強消防安全管理，確保購物中心的消防安全萬無一失。

　　懇請貴支隊考慮我單位的整改誠意和實際效果，給予從輕或免除行政處罰的寬大處理。

此致

敬禮！

　　申請人：xx購物中心

　　法定代表人簽字：

　　聯(lián)系電話：

　　申請日期：

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