申請報銷申請書

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書應(yīng)用范圍廣泛，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家整理的申請報銷申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

申請報銷申請書1

　　一、工傷醫(yī)療費(fèi)報銷

　　職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準(zhǔn)

　　工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　四、個人醫(yī)藥費(fèi)用報銷

　　工傷職工報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

　　報銷個人醫(yī)藥費(fèi)用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　五、輔助器具配置核準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費(fèi)用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的.備案

　　單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。

　　八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

　　工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

　　十、經(jīng)常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。

申請報銷申請書2

尊敬的`領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)濟(jì)教字【20xx】13號文件：<濟(jì)寧市“千名教育碩士人才培養(yǎng)計劃”實施意見>，本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜師范大學(xué)完成了教育碩士專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)計劃，成績合格，被授予教育碩士學(xué)位。

　　在學(xué)習(xí)期間，本人學(xué)習(xí)費(fèi)用共計1.4萬元，據(jù)文件精神，學(xué)習(xí)費(fèi)用按6:2:2的比例，分別有同級財政、學(xué)員所在單位、學(xué)員個人承擔(dān)。特申請由市財政承擔(dān)學(xué)費(fèi)的60%，計人民幣捌仟肆佰元整（8400元），我學(xué)校承擔(dān)費(fèi)用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整（2800元），請領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　特此申請。

　　申請人：XX

申請報銷申請書3

　　尊敬的各部門領(lǐng)導(dǎo)：

　　因為本人不小心把在貴陽治病的住院醫(yī)療發(fā)票弄丟失，住院醫(yī)療費(fèi)用為 元�，F(xiàn)在沒有報銷憑據(jù)，只有復(fù)印件，家庭條件又不好，所以特向六枝特區(qū)合醫(yī)辦申請報銷，希望能給予批準(zhǔn)為謝。

　　申請人：

　　村委審核（蓋章）：

　　年 月 日

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核（蓋章）：

　　年 月 日

　　合管辦審核（蓋章）：

　　年 月 日

申請報銷申請書4

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　因年近，工人歸家心切，導(dǎo)致近日項目工人流失嚴(yán)重。為了達(dá)到建設(shè)單位3月份預(yù)售進(jìn)度的關(guān)鍵節(jié)點工期目標(biāo)，必須在年底完成：9#和11#樓基礎(chǔ)至15層頂板主體結(jié)構(gòu)工程;10#、12#和13#樓基礎(chǔ)至10層頂板主體結(jié)構(gòu)工程;14#樓基礎(chǔ)至6層頂板主體結(jié)構(gòu)工程。工期緊迫。為了留住工人，確保工期按時完成，特向公司提出如下申請：

　　1、全額補(bǔ)助工人過年回家車費(fèi)。

　　2、凡年后正月十八前返回工地的.工人，車費(fèi)給予全額報銷。

此致

敬禮!

xxx

　　20xx年xx月xx日

申請報銷申請書5

公司領(lǐng)導(dǎo)您好：

　　我辦公室已經(jīng)完成對 ___ 工程師的接待，現(xiàn)__已經(jīng)回城（出發(fā)地點：__——目的地：___）

　　車票___元（大寫：___）已經(jīng)由綜合辦公室代支付給___本人，現(xiàn)申請領(lǐng)導(dǎo)給予報銷，請領(lǐng)導(dǎo)審批為荷。

　　附：___聯(lián)系方式：

　　電話：____申請部門：_____ 20xx年3月2日星期六

申請報銷申請書6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　我是*的一名退休職工,名叫 ,于*年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適,于*年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅19**年至20xx年尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，依靠的'是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實讓我難以承受。

　　我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費(fèi)的報銷。

　　此致

敬禮!

　　南昌輕工機(jī)械廠退休職工：

　　20xx年2月18日

申請報銷申請書7

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！我是公司文員xx。根據(jù)公司的.安排，我需要在廣州和江門兩地上班�，F(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的交通費(fèi)用。

　　特此申請，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。謝謝！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

申請報銷申請書8

有限公司：

　　本人***，身份證號：*，系***車間工人，在****年**月*日工作時不慎受傷，造成***，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于**年*月*日至***年*月**日在***骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計***元（大寫：人民幣**元整），費(fèi)用明細(xì)詳見附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）�，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　申請日期：****年**月***日

申請報銷申請書9

　　臨夏州交通運(yùn)輸局：

　　本公司申請調(diào)整汽車渡船運(yùn)費(fèi)，陳述如下：

　　本公司自xx年參與連花——向陽碼頭渡船營運(yùn)已屆十余年，現(xiàn)管理經(jīng)營“移民號、惠民號、紀(jì)元號”三艘渡船，承擔(dān)碼頭百分之八十五的渡運(yùn)量。十余年來，機(jī)動車輛迅速速翻番增加，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，臨夏地區(qū)機(jī)動車數(shù)量十年三番，碼頭過渡車輛相應(yīng)翻番，特別是小型汽車數(shù)量比增速更是驚人。

　　燃油價格不斷上漲，xx年，0號柴油每公升3元多，柴機(jī)油每公斤5元，20xx年10月份0#柴油每公升7.8元（柴機(jī)油每公升20元，粗略計算，目前的燃油價是十年前的四倍。

　　機(jī)械用材、耗材、原配件等價格逐年增長。

　　工人工資連續(xù)數(shù)年上漲，十年前，員工全勤月平均工資500元，目前上漲至3000元，可謂漲幅不小。

　　十余年來，大型客運(yùn)車輛和載貨車輛計重收取渡運(yùn)費(fèi)，根據(jù)目前情況，定額較低，但小型客車目前每車仍收取xx年州物價局23號文件批復(fù)的.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：每車每次15元。小車數(shù)量比的增大，雙向車流行駛量不對等，空船行駛里程

　　燃油、費(fèi)用高、收費(fèi)價廉，已經(jīng)造成高額虧損。

　　鑒于上述實情，本公司已多次向臨夏縣、永靖縣物價局、交通局、州地方海事局等有關(guān)部門書面報告反映，至今沒有調(diào)整。

　　目前本公司虧損巨大，面臨停航，再次向上級單位和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)呈遞報告，望即重視，以免渡船停運(yùn)對我州北部交通運(yùn)輸造成影響。

　　特此報告，請批復(fù)。

　　附：相關(guān)批文和燃油發(fā)票

　　xx年十一月十二日

申請報銷申請書10

　　公司領(lǐng)導(dǎo)您好：

　　我辦公室已經(jīng)完成對 ___ 工程師的接待，現(xiàn)__已經(jīng)回城（出發(fā)地點：__——目的地：___）車票___元（大寫：___）已經(jīng)由綜合辦公室代支付給___本人，現(xiàn)申請領(lǐng)導(dǎo)給予報銷，請領(lǐng)導(dǎo)審批為荷。

　　附：___

　　聯(lián)系方式：

　　電話：____

　　申請部門：_____ .

　　 20xx年3月2日星期六

申請報銷申請書11

　　醫(yī)療保險（社保）報銷申請單

　　報銷申請須知：

　　1. 請清楚、完整、正確填寫申請單；

　　2. 當(dāng)年急診或持藍(lán)本門診就醫(yī)金額 ＞1800元，超過1800元部分扣除自費(fèi)金額，報銷50%； 3. 當(dāng)年持藍(lán)本住院或社�？�，出院結(jié)賬時醫(yī)院直接和社保結(jié)算，不再手工社保報銷。

　　4. 報銷時只提交收據(jù)及當(dāng)日開藥處方、診療費(fèi)小條（不含掛號費(fèi)）原件，并自己留好復(fù)印件；同時，提交檢查結(jié)果和病歷復(fù)印件。

　　5. 報銷時收據(jù)及當(dāng)日開藥處方，請按時間順序排好，所有診療費(fèi)小條集中放在最上面，勿粘貼； 6. 請檢查每張收據(jù)左上角是否有電腦打印的上傳號，沒有上傳號的'除蓋急診章外社保不能報銷，用社保卡看病的單據(jù)直接交商保報銷。

　　7. 有社�？ㄓ盟{(lán)本看病的請在提交單據(jù)的同時提交社�？�，并書寫未用卡說明。 8. 提交時間：每月1-15日收單。

　　9. 負(fù)責(zé)人：徐維娜，20層人力資源部，分機(jī)3017，weina1。

　　此聯(lián)員工留存（作為交單依據(jù)時,需有交接人簽字有效）

　　人力資源部收單人員簽字：

　　收單日期： 年 月 日（必須填寫）

　　底聯(lián)：人力資源部工作人員留存

　　員工簽字：

　　填寫日期： 年 月 日（必須填寫）

申請報銷申請書12

xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

　　我們村衛(wèi)生室始終堅持集體辦院，實行“五統(tǒng)一”管理。管理體系完善，領(lǐng)導(dǎo)班子健全，財務(wù)制度健全，整個衛(wèi)生室管理有序，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

　　我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的.醫(yī)院管理年活動。收費(fèi)價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　我衛(wèi)生室設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、外科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫(yī)外科人員技術(shù)力量雄厚，各科室醫(yī)務(wù)人員工作制度、職責(zé)均公示上墻。為搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，切實解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛(wèi)生室特申請設(shè)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（門診、住院）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。望上級批準(zhǔn)為謝！

　　特此申請！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

申請報銷申請書13

親愛的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　陳某、陳某、李某、蔡某4人已于20xx年7年23日完成編錄員、記錄員培訓(xùn)課程，并通過考試成績及格。

　　本次培訓(xùn)及食宿交通費(fèi)用共計人民幣陸仟零陸拾陸元整(￥：6066.00)，特申請公司予以報銷此費(fèi)用，請領(lǐng)導(dǎo)審批為荷。

此致

敬禮!

xxx

　　20xx年xx月xx日

申請報銷申請書14

x市社會保險基金管理局xx分局：

　　茲有本人xxx，身份證號碼xxxxxx，配偶xxx，身份證號碼xxxxxx,因配偶無業(yè)且無任何途徑報銷生育相關(guān)費(fèi)用，特申請以男方名義報銷生育醫(yī)療費(fèi)用。

　　申請人:xxx

　　申請日期xxxxx

申請報銷申請書15

尊敬的縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)：

　　我名xx，現(xiàn)年70歲，系特困破產(chǎn)企業(yè)列家橋煤礦退休職工，因曾經(jīng)工作環(huán)境惡劣等原因，近十年來，身體一直不好，疾病多達(dá)十余多種，一直靠住院打針吃藥維護(hù)生命，十多年來醫(yī)藥費(fèi)自付就花去我近二十萬元，而我一個特困企業(yè)退休人員，每月工資幾百元，僅能解決基本生活而已，疾病造成我家極度貧困，負(fù)債累累，家里正常生活都難以維持。20xx年12月22日，我因生病再次到石潭鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院治療，入院時我上交醫(yī)療卡給醫(yī)院予以醫(yī)保報銷，于20xx年12月27日出院，醫(yī)院告之年底醫(yī)保中心搞核算，醫(yī)�？ㄙY金凍結(jié)，要我把醫(yī)�？�留在醫(yī)院等年后再報，報后再通知我來拿卡，數(shù)月后，醫(yī)院沒通知我去拿卡，我因身體原因也一直沒去石潭醫(yī)院要卡。直到今年四月初，石潭醫(yī)院來電說，我醫(yī)療卡內(nèi)沒有錢報銷，我住院1900多元費(fèi)用要自己拿錢去醫(yī)院交，否則扣留醫(yī)�？�。我因經(jīng)常要住院，必須要有醫(yī)療卡，萬般無奈下求爺爺告奶奶，東拼西湊借款1900多元交給石潭醫(yī)院贖回醫(yī)療卡，石潭醫(yī)院告訴我，現(xiàn)在我們單位醫(yī)療卡由縣醫(yī)保中心轉(zhuǎn)到市醫(yī)保中心，醫(yī)院告之要我找市醫(yī)保中心報銷，我拖著病體三次到市醫(yī)保中心咨詢報銷事宜，市醫(yī)保中心則告訴我20xx年的'住院醫(yī)療費(fèi)用報銷是由縣醫(yī)保中心報銷，與他們無關(guān)。因身體原因無奈之下，我托兒子二次到你們這里咨詢報銷醫(yī)藥費(fèi)事宜，卻告之此事與你們無關(guān)，要我兒找列煤清算組解決，我兒數(shù)次電話聯(lián)系列煤清算組成員與主任，他們且說此事與他們無關(guān)，一致要我找你們縣醫(yī)保中心給予報銷，你們雙方卻各持一詞，讓我搞不清東南西北�，F(xiàn)我再次書面請求你們縣醫(yī)保中心報銷我住院醫(yī)療費(fèi)用，如果你們縣醫(yī)保中心確實不能解決此問題，敬請縣醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)在我申請書上陳述不能給予醫(yī)療費(fèi)用報銷理由，并由領(lǐng)導(dǎo)簽名，以此維護(hù)我的合法權(quán)益！

　　申請人：xx

　　20xx年x月xx日

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