醫(yī)療賠償申請(qǐng)書

　　當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的醫(yī)療賠償申請(qǐng)書，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人:

　　被申請(qǐng)人:

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人):

　　姓名:

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由

　　20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。

　　至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。

　　至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。

　　因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

　　一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。

　　不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的.地上，且臉上有血。

　　從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。

　　使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。

　　被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

　　四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。

　　對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

　　綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。

　　鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　區(qū)衛(wèi)生局

　　日期：

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)執(zhí)行人：xx，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學(xué)生，住xx樓3單元12號(hào)。

　　法定代理人：xx，xx之母親，女，xx職工。聯(lián)系電話：xx

　　被執(zhí)行人：xx醫(yī)院，住所地：xx路189號(hào)。

　　法定代表人：xx，女，xx院長，黨委書記。聯(lián)系電話：xx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1。強(qiáng)制執(zhí)行生效的(xx)豫法民提字第xx號(hào)河南省高級(jí)人民法院民事判決書所列明的`xx之款項(xiàng)。

　　2。本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級(jí)人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100號(hào)判決：xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付xx醫(yī)療損害賠償款26233.2元。

　　如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。現(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

　　此致

　　xx市華龍區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：xx宇

　　法定代理人：xx

　　xx年9月28日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書3

　　本人xxx20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘

　　一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。”

　　二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。”

　　申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖�七條之規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。

　　協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方

　　當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的'賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名�！�

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。

　　2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。

　　3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：XX年XX月XX日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書4

　　被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：

　　姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

　　一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的'感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

　　四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　區(qū)衛(wèi)生局

　　申請(qǐng)人：

　　日期：XX年XX月XX日

醫(yī)療賠償申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

　　被申請(qǐng)人：

　　地址：***：

　　法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長***：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　20xx年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

　　一、20xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大***直徑超過3CM***，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

　　二、20xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

　　四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的`情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化***雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。***因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

　　申請(qǐng)人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

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