工傷委托書(shū)（精選13篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，我們?cè)谠S多事務(wù)中都可能會(huì)用到委托書(shū)，那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？以下是小編幫大家整理的工傷委托書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷委托書(shū) 1
XX人力資源和社會(huì)保障局：
關(guān)于XX工傷認(rèn)定一案，依照法律規(guī)定，特委托XXX（性別XX，年齡XX，工作單位XX，住址XX，聯(lián)系電話(huà)XX）為我方的代理人。
委托代理權(quán)限如下（以畫(huà)圈或打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限）：
1、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料；
2、簽收相關(guān)法律文書(shū)；
3、辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。
代理人在委托權(quán)限內(nèi)的代理行為，委托人均予承認(rèn)，并承擔(dān)法律責(zé)任。
委托人：（印章）受委托人：（簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 2
委托人：
性別：
住址：
聯(lián)系電話(huà)：
被委托人：
性別：
工作單位：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號(hào)：
委托事項(xiàng)：本人因原因，不能親自來(lái)申請(qǐng)工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人前來(lái)辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：用人單位（蓋章）：
20xx年xx月xx日20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 3
委托人：xxxx
住所地：xxx街xxx號(hào)
被委托人：xxxx市物證司法鑒定中心
委托事項(xiàng)：
對(duì)xxx的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日下午，xxx在由xxx承建的`xxx工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，xxx被送往xxx市第xxx醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。
為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)xxx的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：xxxx
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 4
�。ü毠せ蚬B(yǎng)親屬）現(xiàn)委托xxxx（用人單位）的xxxxx（被委托人）辦理xxxxx（工傷職工）的工傷保險(xiǎn)待遇的'事宜。
代理權(quán)限：全權(quán)代理，代領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。
委托人：xxxxx（受傷人員簽字、手�。�
被委托人：xxxx（簽字、手�。�
用人單位法人簽字、蓋公章
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 5
人力資源和社會(huì)保障局：
本人（身份證號(hào)碼：xxxxxx）于20xx年xx月xx日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：xxxxxx；聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxx；送達(dá)地址：xxxxx；）x前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：x□x事故報(bào)告；x□x申請(qǐng)工傷認(rèn)定；
□x簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；x□x其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：xxxx
受委托人簽章：20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 6
委托人（或用人單位）：xxxxx
委托人因xxxxx。現(xiàn)委托：姓名：xxxx身份證號(hào)：xxxxx為工傷事務(wù)代理人。
授權(quán)其權(quán)限為：
1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請(qǐng)、撤銷(xiāo)工傷認(rèn)定申請(qǐng)、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)各種材料、提出（或辦理）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)等。
2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書(shū)。
委托人（或用人單位）：xxxx
受委托人（簽字蓋章）：xxx
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 7
一、單位名稱(chēng)：中國(guó)水利水電第X工程局有限公司XXX工程項(xiàng)目部
二、經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：全民，水利水電工程施工
三、事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日16:30分
四、事故發(fā)生地點(diǎn)：貴州省六盤(pán)水市XX縣XX鄉(xiāng)XXX水電站
五、事故性質(zhì)、類(lèi)別：輕傷事故、物體打擊
六、事故直接原因、間接原因：
直接原因：當(dāng)事人安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全制度作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因：現(xiàn)場(chǎng)管理人員、安全員、廠隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不重視對(duì)員工安全教育，檢查、監(jiān)督力度不足，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
七、事故嚴(yán)重程度：一名人員輕傷
八、傷亡人員情況：
九、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元(預(yù)估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失)
十、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：
20xx年xx月xx日16:30綜合廠在進(jìn)行大模板修復(fù)作業(yè)時(shí)，施工人員王勝利、張國(guó)慶在打模板銷(xiāo)子，由張國(guó)慶手扶沖子，王勝利手持大錘打擊時(shí)失偏，擊到柳國(guó)慶手部，造成柳國(guó)慶左手受傷。
十一、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)：
(一)事故責(zé)任分析
1、施工人員王勝利、張國(guó)慶安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全管理制度作業(yè)，是主要責(zé)任人。
2、綜合廠現(xiàn)場(chǎng)管理人員張雷對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位，是次要責(zé)任人。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，不能及時(shí)糾正違章行為，負(fù)有連帶責(zé)任。
4、綜合廠廠長(zhǎng)楊林不重視對(duì)員工的安全教育，監(jiān)督、檢查、落實(shí)不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)事件處理意見(jiàn)：
1、綜合廠施工人員張國(guó)慶、王勝利二位員工違反安全操作規(guī)程作業(yè)，各給予200元罰款。
2、綜合廠現(xiàn)場(chǎng)管理人員張雷監(jiān)護(hù)不到位，給予100元罰款。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位，給予100元罰款。
4、綜合廠廠長(zhǎng)楊林對(duì)安全管理工作重視不夠，給予150元罰款。
5、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人在20xx年4月21日項(xiàng)目部月安全例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評(píng)及教育。
十二、糾正和預(yù)防措施：
1、從項(xiàng)目到班組層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作，配備足夠的.現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，確�！耙粛忞p責(zé)”的有效落實(shí)。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)的制度建設(shè)。制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，做好安全教育培訓(xùn)、交底工作，并在施工過(guò)程中不折不扣地貫徹落實(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象的重復(fù)出現(xiàn)。
3、按照“四不放過(guò)”原則深刻反思，查找事故的根源，防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。按照“四不放過(guò)”原則查清原因、處理責(zé)任人、落實(shí)整改措施，加強(qiáng)教育讓當(dāng)事人深刻吸取教訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程，提升員工安全保護(hù)意識(shí)，做好安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查工作。
4、加強(qiáng)員工的培訓(xùn)教育，努力提高員工的安全意識(shí)，開(kāi)展安全生產(chǎn)的培訓(xùn)教育工作，使員工樹(shù)立“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的安全意識(shí)，糾正只使用不教育培訓(xùn)的做法。
5、通過(guò)此次事故的發(fā)生給全體員工敲了一次警鐘，更加深刻的認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格按照操作規(guī)程施工的重要性，在今后工作中加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。
十三、參加事故調(diào)查人員(單位、姓名、職務(wù))：
xx(常務(wù)經(jīng)理)、xx(副經(jīng)理)、xx(安全總監(jiān))、xx(物資部主任)、xx(工程部副主任)、xx(綜合部主任)、xx(綜合廠現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé))、xx(綜合廠廠長(zhǎng))、xx(現(xiàn)場(chǎng)安全員)
十四、報(bào)告附件材料：無(wú)
工傷委托書(shū) 8
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第
十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 9
人力資源和社會(huì)保障局：
本人（身份證號(hào)碼：XXXXXX）于20XX年X月X日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托代為申報(bào)工傷及領(lǐng)取認(rèn)定文書(shū)。委托事項(xiàng)：□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：XXXX
受委托單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：XXXX（單位公章）
20XX年X月X日
工傷委托書(shū) 10
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工xx于xx年xx月xx日因xx發(fā)生事故，現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼：xx;聯(lián)系電話(huà)：xx;送達(dá)地地：xx)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);
□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：xx公司
受委托人簽章：xx
20xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 11
本人，于20XX年X月X日在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：性別：
聯(lián)系電話(huà)：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。
委托人：XXX
日期：20XX年X月X日
受委托人：XXX
日期：20XX年X月X日
工傷委托書(shū) 12
委托人：
威海鴻安建筑集團(tuán)承建的工程分部（分項(xiàng)、工序）由本人為主的勞務(wù)隊(duì)伍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托人）承攬施工。為了保障施工人員的合法權(quán)益，按照有關(guān)規(guī)定施工人員應(yīng)辦理工傷保險(xiǎn)。經(jīng)與威海鴻安建筑集團(tuán)有限公司一公司協(xié)商，同意其做為我們工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的`被委托人。
被委托人義務(wù)為委托人辦理工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)被委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我們均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由委托人承擔(dān)，委托人發(fā)生工傷后，被委托人義務(wù)為委托人向工傷基金辦理工傷保險(xiǎn)待遇的領(lǐng)取，其他工傷待遇由委托人自行承擔(dān)。
委托書(shū)自委托人完成以上分部（分項(xiàng)、工序）后無(wú)效。委托人登記表見(jiàn)附表。
委托人（簽字蓋章）：xx
xx年xx月xx日
被委托人（簽字蓋章）：xx
xx年xx月xx日
工傷委托書(shū) 13
xx人力資源和社會(huì)保障局：
我單位職工xx(身份證號(hào)：xx)于xx年xx月xx日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工xx(身份證號(hào)：xx;聯(lián)系電話(huà)：xx)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
委托人：xx
日期：xx
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