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個人貸款委托書
委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在現(xiàn)在社會，委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，那么，怎么去寫委托書呢？以下是小編為大家收集的個人貸款委托書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個人貸款委托書1
受托方：(乙方)
委托條款內(nèi)容：
1、甲方委托乙方協(xié)議辦理貸款，各種事項均由乙方出面協(xié)調(diào)，在此期間甲方必須配合乙方做好貸款的前期準備工作，如甲方不予配合，乙方有權(quán)終止委托。
2、甲方保證提交的'材料真實有效，如果甲方提交的信息不實，一切后果由甲方承擔，乙方在此期間有權(quán)終止委托。
3、甲方申請貸款額度為元人民幣(大寫：圓整)以審批結(jié)果為準。
4、乙方協(xié)議甲方辦理貸款，貸款成功后向甲方收取貸款金額的％(按實際審批放款數(shù))，作為乙方的服務(wù)費。服務(wù)費為合同所說的擔保費。
5、乙方前期不收取任何費用，業(yè)務(wù)辦理過程中所需費用由乙方支付，甲方在貸款審批完，款到甲方賬戶三日內(nèi)無條件向乙方以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬方式支付約定的服務(wù)費。
6、此委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，如發(fā)生爭議協(xié)商不成，可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起訴訟。
7、備注：
（委托方）甲方：
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日期：
個人貸款委托書2
委托人：________性別：_______出生日期：__________身份證編號：____________住址：__________
被委托人：________性別：____________出生日期：____________身份證編號：_____________住址：____________
委托原因及事項：
本人工作繁忙，不能親自____________相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認可，承擔相應(yīng)的'法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止，委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：_________
___________年________月__________日
個人貸款委托書3
委托人：，男，一九____年____月____日出生，住址：，公民身份號碼：。
受托人：，女，一九____年____月____日出生，住址：，公民身份號碼：。
我委托人系未婚，與受托人系關(guān)系，現(xiàn)我準備以按揭方式購買位于__縣路號"__項目"幢單元樓號的房屋，該房屋購買后為單獨所有,無其他共有人�，F(xiàn)我因事務(wù)繁忙,不能親自辦理購買該房屋及按揭貸款等相關(guān)事宜，特委托為我的代理人，代為辦理以下事項:
一、與上述房屋開發(fā)商簽訂相應(yīng)的'認購協(xié)議、房屋買賣合同，并領(lǐng)取該房屋的《房屋所有權(quán)證》及《國有土地使用證》。
二、向上述房屋按揭銀行申請貸款及簽訂相應(yīng)的借款合同，并以上述房屋提供抵押擔保，與按揭貸款行簽訂相應(yīng)的抵押合同(包括填寫相應(yīng)的貸款申請、劃款授權(quán)書、代扣代繳委托書及繳納與抵押登記、擔保相關(guān)的費用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務(wù)、擔保責任時，愿意接受依法強制執(zhí)行)及辦理商品房預告登記、抵押權(quán)預登記和抵押擔保登記等事宜。
三、授權(quán)按揭貸款銀行查詢我們的相關(guān)征信。
四、在上述按揭銀行開立還款賬戶，辦理儲蓄卡。
五、受托人有權(quán)就其所簽訂的相關(guān)協(xié)議、合同、文件向公證機構(gòu)申請辦理公證。
受托人在辦理上述事宜時所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當費用我們均予以承認。
受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限：至上述事宜辦結(jié)為止。
委托人：
個人貸款委托書4
委托人(甲方)：身份證號碼：
受委托人(乙方)：身份證號碼：
委托人(甲方)與受委托人(乙方)的關(guān)系：
委托人因一事。
委托代為辦理事宜。
委托期限為至該委托事宜辦理完畢止。
委托人簽字(捺指模)：
附：1、委托人身份證明復印件
2、受委托人身份證明復印件
注：如甲、乙雙方提供虛假證明，由此產(chǎn)生的一切法律后果由甲、乙雙方自行承擔
個人貸款委托書5
委托人： ;身份證號碼：;聯(lián)系電話 .受托人： ;身份證號碼：;聯(lián)系電話 .
就宜賓市金宏房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司名下位于宜賓市翠屏區(qū)沿江路與宜賓市翠屏區(qū)上江北鐵肩街金宏小區(qū)部分房產(chǎn)抵押借款事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、 授權(quán)受托人代理委托人向各大銀行，金融，證券等機構(gòu)申報抵押借款的'全部相關(guān)手續(xù);
2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)中華人民共和國關(guān)于抵押借款的所有相關(guān)法律規(guī)定辦理各類金融銀行結(jié)構(gòu)申報抵押貸款的全部流程。本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：受托人(簽字)：
年 月 日
委托單位：法定代表人：職 務(wù)：受委托人：
工作單位：職務(wù)：
現(xiàn)委托上列受委托人全權(quán)代表我單位與洽談融資業(yè)務(wù)，辦理相關(guān)事項。
委托單位：
法定代表人：_______(簽名或蓋章)
年月日
個人貸款委托書6
委托人：，性別，身份證號碼
委托人：，性別，身份證號碼
受托人：，性別，身份證號碼
上述委托人因購買彭州市"朋城遠界"__棟__單元__樓__號住房并向銀行申請貸款，現(xiàn)就以下事項授權(quán)受托人代為辦理：
一、以委托人的名義與上述房屋的開發(fā)商簽訂購房合同、購房合同附件、交付房款等、交付住房等手續(xù)，與指定的按揭銀行簽訂貸款申請、扣款協(xié)議、提前還款及相關(guān)事宜;授權(quán)按揭貸款銀行查詢委托人的相關(guān)資信;同意將上述房屋抵押給該房屋的按揭貸款銀行;
二、以委托人的名義簽訂與成都市住房置業(yè)擔保有限公司簽訂相關(guān)擔保與抵押登記等文件或合同;與相關(guān)公證部門辦理上述房屋貸款所需的一切公證事宜;
三、根據(jù)"商品房買賣(預售)合同備案信息變更申請表"的內(nèi)容到房管局修改、變更上述房屋的備案登記信息;
四、根據(jù)"商品房買賣(預售)合同注銷備案申請表"的.內(nèi)容到房管局注銷上述房屋的備案登記信息;
五、到房屋登記機關(guān)辦理、變更或注銷上述房屋的預購商品房預告登記手續(xù)等有關(guān)事宜，并領(lǐng)取相關(guān)證明文件;
六、辦理上述房屋的預購商品房抵押權(quán)預告登記手續(xù)及其相關(guān)的一切事宜;
七、辦理并領(lǐng)取上述房屋的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》、《國有土地使用證》及《房屋他項權(quán)證書》，并辦理相關(guān)的抵押登記的一切事宜;
八、辦理抵押登記的變更、注銷、設(shè)立新的抵押登記及與其相關(guān)的一切事宜;
九、辦理抵押權(quán)人的設(shè)立、變更及與其相關(guān)的一切事宜，并領(lǐng)取已登記了抵押事項的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》及《房屋他項權(quán)證書》;
十、將《房屋他項權(quán)證》或抵押登記證明文件交付抵押權(quán)人收執(zhí);
十一、以及與辦理上述房屋產(chǎn)權(quán)及抵押登記相關(guān)的全部事宜;
十二、上述房屋相關(guān)的還貸催收通知書、交房通知書等相關(guān)文件送達至受托人，視為委托人收到;
十三、簽署、簽收因辦理上述各類事項所需的全部文件;受托人辦理上述委托事項所簽署的文件及發(fā)生的全部費用，委托人均予以承認并同意承擔;
委托期限：至上述事項辦理完畢之日為止。
說明：購房人無法親自簽署購房合同及按揭貸款相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)辦理委托公證，委托內(nèi)容如下：(需辦理8份)(這里的份數(shù)。多一點沒壞處，具體找你的開發(fā)商咨詢)
個人貸款委托書7
委托人：_____性別：_____出生：_____年_____月____日，身份證號：_____身份證住址：___
受托人：______性別：_____出生：_____年_____月____日，身份證號：____身份證住址：_
委托人與受托人的關(guān)系：兄妹關(guān)系。
委托事項：委托人____欲在_____購買住房一套。因工作原因，委托人無法親自前往辦理，因此全權(quán)委托受托人辦理各項手續(xù)：
向銀行申請按揭貸款，簽訂借款合同、抵押合同、借據(jù)等法律文書，并辦理相關(guān)事宜;
代為辦理及領(lǐng)取房產(chǎn)證他項權(quán)證及其他產(chǎn)權(quán)證明;
辦理上述房屋購房、按揭貸款相關(guān)的一切手續(xù);
代為辦理銀行還款卡或存折的.掛失、補辦、消磁補辦的相關(guān)事宜，代為前往銀行調(diào)取、打印對賬單;
代為繳納上述房產(chǎn)的契稅，房屋買賣手續(xù)費及其他相關(guān)費用;
代為辦理及領(lǐng)取房產(chǎn)證、土地使用證等一切相關(guān)事宜;
代為辦理及填寫購房人家庭成員及名下住房情況申請表。
委托權(quán)限：全權(quán)代理
委托人的責任：受托人在全權(quán)代理過程中辦理的委托事項，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)均由委托人承擔認可。
委托期限：至上述委托事項辦結(jié)為止。
個人貸款委托書8
委托人：地址：
電話：
受托人：****市住房置業(yè)擔保有限公司授權(quán)代理人： 地址：
電話：
經(jīng)雙方協(xié)商，委托人與受托人達成如下委托意向：
第一，委托人委托受托人辦理如下委托事項：
1、辦理住房貸款有關(guān)手續(xù)（ ）；
2、辦理期房抵押登記有關(guān)手續(xù)（ ）；
3、辦理現(xiàn)房抵押登記及辦理房地產(chǎn)權(quán)證有關(guān)手續(xù)（ ）。
第二，委托人向受托人支付代辦費用計（大寫）叁百無整。
第三，委托人應(yīng)及時向受托人提供辦理上述事項所需的一切必要資料，并保證該資料的真實、有效、完整。
第四，受托人在收到委托人提供的`資料后應(yīng)及時辦理委托事項。如因非受托人原因而無法辦理的，受托人應(yīng)及時通知委托人。
第五，銀行放款后，受托人應(yīng)及時通知委托人領(lǐng)回借款資料。若委托人在接到通知后，未能及時前來領(lǐng)取資料，致使引起還款逾期的，由委托人承擔責任。
第六，其他：
委托人（簽章）：
年月日
個人貸款委托書9
委托人（甲方）：___________身份證號碼：___________
受委托人（乙方）：___________身份證號碼：___________
委托人（甲方）與受委托人（乙方）的關(guān)系：___________
委托人因一事。
委托代為辦理事宜。
委托期限為至該委托事宜辦理完畢止。
委托人簽字（捺指模）：
__年____月____日
附：1、委托人身份證明復印件
2、受委托人身份證明復印件
注：如甲、乙雙方提供虛假證明，由此產(chǎn)生的一切法律后果由甲、乙雙方自行承擔。
個人貸款委托書10
說明：購房人無法親自簽署購房合同及按揭貸款相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)辦理委托公證，委托內(nèi)容如下：(需辦理8份)(這里的份數(shù)。多一點沒壞處，具體找你的開發(fā)商咨詢)
委托人：，性別，身份證號碼
委托人：，性別，身份證號碼
受托人：，性別，身份證號碼
上述委托人因購買彭州市"朋城遠界"__棟__單元__樓__號住房并向銀行申請貸款，現(xiàn)就以下事項授權(quán)受托人代為辦理：
一、以委托人的名義與上述房屋的開發(fā)商簽訂購房合同、購房合同附件、交付房款等、交付住房等手續(xù)，與指定的按揭銀行簽訂貸款申請、扣款協(xié)議、提前還款及相關(guān)事宜;授權(quán)按揭貸款銀行查詢委托人的相關(guān)資信;同意將上述房屋抵押給該房屋的按揭貸款銀行;
二、以委托人的名義簽訂與成都市住房置業(yè)擔保有限公司簽訂相關(guān)擔保與抵押登記等文件或合同;與相關(guān)公證部門辦理上述房屋貸款所需的一切公證事宜;
三、根據(jù)"商品房買賣(預售)合同備案信息變更申請表"的內(nèi)容到房管局修改、變更上述房屋的備案登記信息;
四、根據(jù)"商品房買賣(預售)合同注銷備案申請表"的內(nèi)容到房管局注銷上述房屋的備案登記信息;
五、到房屋登記機關(guān)辦理、變更或注銷上述房屋的預購商品房預告登記手續(xù)等有關(guān)事宜，并領(lǐng)取相關(guān)證明文件;
六、辦理上述房屋的`預購商品房抵押權(quán)預告登記手續(xù)及其相關(guān)的一切事宜;
七、辦理并領(lǐng)取上述房屋的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》、《國有土地使用證》及《房屋他項權(quán)證書》，并辦理相關(guān)的抵押登記的一切事宜;
八、辦理抵押登記的變更、注銷、設(shè)立新的抵押登記及與其相關(guān)的一切事宜;
九、辦理抵押權(quán)人的設(shè)立、變更及與其相關(guān)的一切事宜，并領(lǐng)取已登記了抵押事項的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》及《房屋他項權(quán)證書》;
十、將《房屋他項權(quán)證》或抵押登記證明文件交付抵押權(quán)人收執(zhí);
十一、以及與辦理上述房屋產(chǎn)權(quán)及抵押登記相關(guān)的全部事宜;
十二、上述房屋相關(guān)的還貸催收通知書、交房通知書等相關(guān)文件送達至受托人，視為委托人收到;
十三、簽署、簽收因辦理上述各類事項所需的全部文件;受托人辦理上述委托事項所簽署的文件及發(fā)生的全部費用，委托人均予以承認并同意承擔;
個人貸款委托書11
委托人：，性別，身份證號碼
委托人：，性別，身份證號碼
受托人：，性別，身份證號碼
上述委托人因購買彭州市朋城遠界__棟__單元__樓__號住房并向銀行申請貸款，現(xiàn)就以下事項授權(quán)受托人代為辦理：
以委托人的名義與上述房屋的開發(fā)商簽訂購房合同、購房合同附件、交付房款等、交付住房等手續(xù)，與指定的按揭銀行簽訂貸款申請、扣款協(xié)議、提前還款及相關(guān)事宜;授權(quán)按揭貸款銀行查詢委托人的相關(guān)資信;同意將上述房屋抵押給該房屋的按揭貸款銀行;
以委托人的名義簽訂與成都市住房置業(yè)擔保有限公司簽訂相關(guān)擔保與抵押登記等文件或合同;與相關(guān)公證部門辦理上述房屋貸款所需的一切公證事宜;
根據(jù)商品房買賣(預售)合同備案信息變更申請表的內(nèi)容到房管局修改、變更上述房屋的備案登記信息;
根據(jù)商品房買賣(預售)合同注銷備案申請表的內(nèi)容到房管局注銷上述房屋的備案登記信息;
到房屋登記機關(guān)辦理、變更或注銷上述房屋的預購商品房預告登記手續(xù)等有關(guān)事宜，并領(lǐng)取相關(guān)證明文件;
辦理上述房屋的預購商品房抵押權(quán)預告登記手續(xù)及其相關(guān)的一切事宜;
辦理并領(lǐng)取上述房屋的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》、《國有土地使用證》及《房屋他項權(quán)證書》，并辦理相關(guān)的抵押登記的一切事宜;
辦理抵押登記的變更、注銷、設(shè)立新的抵押登記及與其相關(guān)的一切事宜;
辦理抵押權(quán)人的設(shè)立、變更及與其相關(guān)的`一切事宜，并領(lǐng)取已登記了抵押事項的《房屋所有權(quán)證書》、《共有權(quán)證書》及《房屋他項權(quán)證書》;
將《房屋他項權(quán)證》或抵押登記證明文件交付抵押權(quán)人收執(zhí);
以及與辦理上述房屋產(chǎn)權(quán)及抵押登記相關(guān)的全部事宜;
上述房屋相關(guān)的還貸催收通知書、交房通知書等相關(guān)文件送達至受托人，視為委托人收到;
簽署、簽收因辦理上述各類事項所需的全部文件;受托人辦理上述委托事項所簽署的文件及發(fā)生的全部費用，委托人均予以承認并同意承擔;
委托期限：至上述事項辦理完畢之日為止。
個人貸款委托書12
委托人名稱：住所：
法定代表人或主要負責人姓名：職務(wù)：
受委托人姓名：性別：__工作單位：
住址：電話：
現(xiàn)委托在我單位與一案中，作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下：
�。▽懨魑袡�(quán)限）
委托人（蓋章）
__年____月____日
個人貸款委托書13
姓 名
身份證號碼
手 機
出生日期
年 月 日
學歷
戶籍地址
□ 本人有房產(chǎn) □ 配偶有房產(chǎn)位于 城市
戶籍電話
�。� ）
□ 本人房產(chǎn)有貸款□ 配偶房產(chǎn)有貸款
現(xiàn)居電話
（ ）
目前居住地房產(chǎn)持有人 □父母 □租賃 □其它 居住 年
現(xiàn)居地址
目前有無汽車保險□無 □ 有投保 保險公司
申貸用途
□消費□購車□留學□裝修□其它_______
申貸金額
萬
還款年限
年
※工作資料
公司名稱
公司地址
公司電話
( )
營業(yè)項目
公司人數(shù)
入職日期
年 月 日
部門單位
職 務(wù)
年 收 入
萬元
薪水發(fā)放形式
□轉(zhuǎn)賬 □現(xiàn)金□其它
※配 偶 （已婚需填寫，資料僅供參考使用）
姓 名
身份證號碼
手機號碼
現(xiàn)居電話
出生日期
年 月 日
子女 □有 __人□無
※目前已貸款明細 （請確實填寫以利綜合評分）
貸款銀行
1.
2.
3.
申請日期
貸款種類
□信貸 □抵押貸 □房貸 □車貸
□信貸 □抵押貸 □房貸 □車貸
□信貸 □抵押貸 □房貸 □車貸
貸 款 所 在 地
初貸額度與還款期限
萬 / 年
萬 / 年
萬 / 年
月還款額
※信用卡資料（共持卡 張）,請將目前有遲繳記錄或最低還款的信用卡填寫于下欄中,以利準確貸款評估,謝謝！
發(fā)卡銀行名稱
最低還款
元
元
元
元
元
遲繳記錄
□1次超過30天□半年2次 □一年內(nèi)超過4次□曾經(jīng)有過遲繳 次 □不記得有無遲繳
備 注
※非同住之兩位親友聯(lián)絡(luò)人（增加貸款評分,無需負擔保責任）
親
姓 名
稱 謂
聯(lián)
絡(luò)
人
姓 名
稱 謂
戚
□ 朋友 □ 同事
固話（ ）
手機：
固話（ ）
手機：
※備注欄
請務(wù)必確實填寫以免與信用報告不符影響核準機會
近三個月內(nèi) 有無申請銀行貸款 □無 □有
近六個月內(nèi) 信用卡繳款情形 □正常 □逾期 天
是否要對親戚或朋友 保密 □是 □否
特別交代注意事項備注：
送件人員
檢查人員
分派人員
收件組長
承辦顧問
※規(guī)劃師專用欄：
個人貸款委托書14
委托人：_____________：身份證號：____________
代理人：_____________：身份證號：_____________
因本人購買房地產(chǎn)有限公司所開發(fā)的項目幢號房向銀行股份有限公司(下稱貸款銀行)借款，需由本人向貸款銀行提供抵押擔保，承擔連帶還款責任。本人特委托上列代理人全權(quán)代理我本人與貸款銀行辦理該貸款抵押擔保所涉的法律事務(wù)。代理人的代理權(quán)限為：
1、與貸款銀行洽商、確定貸款抵押擔保等事務(wù);
2、與貸款銀行或借款人簽訂抵押合同、協(xié)議或向貸款銀行出具保證書以及簽訂與貸款抵押擔保有關(guān)的其他法律文件;
3、與貸款銀行和借款人協(xié)商確定貸款和擔保的延期、展期以及貸款合同(協(xié)議)或抵押合同(協(xié)議)的變更、補充等事宜。
4、本人授權(quán)：貴行在發(fā)生與本人有關(guān)的下列情形時，可以通過中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫查詢本人的`個人信用報告：
(1)審核本人的個人貸款申請;
(2)審核本人的個人擔保申請;
(3)對本人名下存在的個人貸款或個人擔保進行貸后管理;
(4)受理法人或其他組織的貸款申請或其作為擔保人，查詢本人作為法定代表人或出資人信用狀況的。
5、與貸款銀行簽訂房屋誠信保證書;
同時授權(quán)貴行可以將本人的個人信用信息向中國人民銀行個人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫報送。
代理人在上述代理權(quán)限內(nèi)所實施的代理行為以及因此所簽署的貸款合同或抵押合同、協(xié)議、承諾書等法律文件，本人概予承認，其法律后果和法律責任概由本人承擔。
個人貸款委托書15
尊敬的院領(lǐng)導和各位老師：
我是我是安全工程__班的，我的家在內(nèi)蒙古，地處偏遠交通不便，又地出草原邊界丘陵地區(qū)，耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達，加之自從上大學以來來華北地區(qū)連年干旱少雨農(nóng)牧業(yè)都受到了致命的打擊，家庭生活已經(jīng)十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，____年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的學費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的'學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。大學的最后一年中我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學貸款。
本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，已經(jīng)通過英語國家四級。在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責，參加過入黨積極分子培訓是接受過深刻的馬列主義理論的熏陶。能夠獲得貸款繳上學費落下我心口的大石我講在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè)。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的工作作好儲備。
在離校后我一定按協(xié)議規(guī)定按時歸還貸款，決不會發(fā)生拖欠現(xiàn)象，以為我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的大學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，甚至有的以來湊夠這筆錢。想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導和銀行相信我的人格，相信我的還款能力和信心。
特此申請，望予批準！
此致
敬禮
申請人：
日期：____年____月____日
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