【經(jīng)典】個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15篇
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書(shū)，怎么寫(xiě)委托書(shū)才能避免踩雷呢？以下是小編整理的個(gè)人授權(quán)委托書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)1
委托人：____________，男，_______年_______月_______日出生，住址：______________，公民身份號(hào)碼：______________。
受托人：_______，女，_______年_______月_______日出生，住址：______________，公民身份號(hào)碼：______________。
委托人_________，與受托人_________系_________關(guān)系，現(xiàn)我準(zhǔn)備以按揭貸款方式購(gòu)買(mǎi)位于_________縣_________路_________號(hào)“_________項(xiàng)目”_________幢_________單元_________樓_________號(hào)的房屋，該房屋購(gòu)買(mǎi)后為_(kāi)________單獨(dú)所有，無(wú)其他共有人�，F(xiàn)我因事務(wù)繁忙，不能親自辦理購(gòu)買(mǎi)該房屋及按揭貸款等相關(guān)事宜，特委托_________為我的代理人，代為辦理以下事項(xiàng):
一、與上述房屋開(kāi)發(fā)商簽訂相應(yīng)的認(rèn)購(gòu)協(xié)議、房屋買(mǎi)賣(mài)合同，并領(lǐng)取該房屋的《房屋所有權(quán)證》及《國(guó)有土地使用證》。
二、向上述房屋按揭銀行申請(qǐng)貸款及簽訂相應(yīng)的借款合同，并以上述房屋提供抵押擔(dān)保，與按揭貸款行簽訂相應(yīng)的抵押合同(包括填寫(xiě)相應(yīng)的貸款申請(qǐng)、劃款授權(quán)書(shū)、代扣代繳委托書(shū)及繳納與抵押登記、擔(dān)保相關(guān)的費(fèi)用、代為承諾我們不履行或不完全履行合同約定的給付義務(wù)、擔(dān)保責(zé)任時(shí)，愿意接受依法強(qiáng)制執(zhí)行)及辦理商品房預(yù)告登記、抵押權(quán)預(yù)登記和抵押擔(dān)保登記等事宜。
三、授權(quán)按揭貸款銀行查詢(xún)我們的.相關(guān)征信。
四、在上述按揭銀行開(kāi)立還款賬戶(hù)，辦理儲(chǔ)蓄卡。
五、受托人有權(quán)就其所簽訂的相關(guān)協(xié)議、合同、文件向公證機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理公證。
受托人在辦理上述事宜時(shí)所簽署的文件及提供的材料和所產(chǎn)生的正當(dāng)費(fèi)用我們均予以承認(rèn)。
受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限：至上述事宜辦結(jié)為止。
委托人：
受托人：
_______年_______月_______日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)2
委托人：
受托人：
本人系_______公司的股東，本人占有該公司_______%的股權(quán)，因擬以人民幣_(tái)______元轉(zhuǎn)讓上述公司的股權(quán)給_______，茲委托_______為本人的`代理人，代表本人處理如下事項(xiàng)：
一、代表本人出席_______公司股東大會(huì)，行使表決權(quán)。
二、與_______簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)，并辦理公證手續(xù)。
三、辦理工商變更登記手續(xù)。
委托期限：從______年_______月_______日至______年_______月_______日止。
受托人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：
受托人：
_______年_______月_______日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)3
委托人姓名：
受委托人姓名：性別：
工作單位：
住址：電話(huà)：
(二)代理我方向上述銀行領(lǐng)取我方企業(yè)網(wǎng)上銀行的管理員、操作員證書(shū)兩碼信封。需領(lǐng)取兩碼的'管理員及操作員的相關(guān)信息如下： 管理員： (證件名稱(chēng)： 證件號(hào)碼： ) 操作員： (證件名稱(chēng)： 證件號(hào)碼： )
現(xiàn)委托在我與一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下：
委托人
年月日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)4
一、個(gè)人授權(quán)委托書(shū)要注意哪些事項(xiàng)
1、委托人和受托人的基本信息
一般包括委托人、受托人的姓名、性別、工作職務(wù)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話(huà)等。基本信息盡量完備和詳細(xì)方便第三人核對(duì)相關(guān)信息以及相關(guān)事項(xiàng)的通知。
在實(shí)務(wù)中，這些基本信息不一定要全部表述，但身份證號(hào)碼和聯(lián)系電話(huà)不可或缺。授權(quán)委托書(shū)是由委托人簽署，出具給第三人表明受托人有代理權(quán)，所以在授權(quán)委托書(shū)中不僅要有受托人的基本信息，也得有委托人的基本信息。
2、委托事項(xiàng)
委托事項(xiàng)簡(jiǎn)單說(shuō)就是委托人到底委托受托人與第三人干什么。委托事項(xiàng)一定要表達(dá)清楚，希望受托人干什么就在授權(quán)委托書(shū)中一項(xiàng)一項(xiàng)列清楚，這樣才能預(yù)期受托人行為的范圍，以便達(dá)到控制自己的風(fēng)險(xiǎn)。如果委托事項(xiàng)不明確，基于保護(hù)第三人對(duì)于法律文書(shū)的信賴(lài)，授權(quán)委托書(shū)會(huì)被認(rèn)定為授權(quán)不明，從而由委托人和受托人對(duì)第三人承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、委托權(quán)限
讓受托人干什么事已經(jīng)在委托事項(xiàng)中表達(dá)清楚了，下面就需要說(shuō)明受托人可以在多大權(quán)限內(nèi)干這件事，這就是委托權(quán)限。受托人的代理權(quán)限可以分為：
�。�1）一次委托，即代理人只能就受托的某一項(xiàng)事務(wù)辦理民事法律行為;
�。�2）特別委托，即代理人受托在一定時(shí)期內(nèi)連續(xù)反復(fù)辦理同一類(lèi)性質(zhì)的民事法律行為;
（3）長(zhǎng)期委托，即代理人受托在一定時(shí)期內(nèi)辦理有關(guān)某類(lèi)事務(wù)或某一種標(biāo)的物多種民事法律行為。
不管是哪一類(lèi)委托都要把委托權(quán)限表達(dá)清楚，受托人有什么權(quán)限就一項(xiàng)一項(xiàng)列清楚，避免在列舉委托權(quán)限后面加上“等”這樣的字樣，這會(huì)帶來(lái)授權(quán)不明的'法律風(fēng)險(xiǎn)。
4、委托期限
對(duì)委托人來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有委托期限，就不可預(yù)期受托人不當(dāng)行為帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。明確委托期限對(duì)各方都非常重要。
委托期限盡量表達(dá)明確，這能才有可預(yù)期性，也方便操作。委托期限一般有兩種表達(dá)方式：
�。�1）知道委托事項(xiàng)完成時(shí)間的，委托期限可以表述成“委托期限自某年某月某日至某年某月某日�！�
�。�2）不知道委托事項(xiàng)完成時(shí)間的，委托期限可以表述成“委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人完成委托事項(xiàng)之日止�！�
5、委托人的落款簽名及落款日期
授權(quán)委托書(shū)主文無(wú)論以什么形式出現(xiàn)，不管是打印稿還是手寫(xiě)的，只有落款處是委托人本人簽收的才生效，所以要確保落款處委托人的簽章有效。
同樣，落款處委托人的簽署日期看似是小事，但隨便簽或不簽的行為都是風(fēng)險(xiǎn)所在。
6、避免出具空白的授權(quán)委托書(shū)
有些委托人為了圖方便會(huì)對(duì)受托人出具一些空白的授權(quán)委托書(shū)，再由受托人根據(jù)需要自行填寫(xiě)，這樣做其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)很大。這樣就避開(kāi)了委托人事先對(duì)第三人資信的審查，甚至有可能出現(xiàn)受托人和第三人惡意串通損害委托人利益的情形。
二、授權(quán)委托人和被授權(quán)委托人有什么區(qū)別
1、從之間的關(guān)系區(qū)別：委托人和被委托人是接受和交出的區(qū)別。委托人：你委托代為辦理相關(guān)事務(wù)的人。被委托人：被委托替其他人辦事的人 。委托代理中一般說(shuō)成委托人，被委托人；一般實(shí)務(wù)中說(shuō)成委托人，受托人
2、從主從關(guān)系區(qū)別：被委托人是受委托人的委托,為其處理事務(wù)的人。比如A委托B去購(gòu)買(mǎi)商品，A是委托人，B是被委托人。并且委托人是指委托他人為自己辦理事務(wù)的人。受委托人是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動(dòng)或者訴訟、仲裁活動(dòng)的人。
3、從所代表范圍區(qū)別：依據(jù)委托協(xié)議而定，只要符合法律規(guī)定的范圍內(nèi)，被委托人在委托人授權(quán)的權(quán)限內(nèi)從事的民事、商事法律行為對(duì)委托人生效。
三、個(gè)人授權(quán)委托書(shū)范本
委托人： 性別： 身份證號(hào)：
被委托人： 性別： 身份證號(hào)：
本人工作繁忙，不能親自辦理XXX的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)， 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人：
年 月 日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)5
委托人：
受委托人：xx
現(xiàn)委托xx在我（單位）與糾紛一案中，作為我方委托代理人參加訴訟。
代理人代理權(quán)限為：
壹：一般代理。
貳：特別授權(quán)。進(jìn)行和解，承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求，提起反訴或上訴，代為調(diào)解，代為撤訴，代簽、代領(lǐng)法律文書(shū),代領(lǐng)案件款項(xiàng)等。
本委托書(shū)有效期限自即日起至20xx年xx月xx日止。
XXX
20xx年xx月xx日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)6
委托人：________身份證號(hào)：________
受委托人：________身份證號(hào)：________
委托人委托上列受委托人在委托人與________(單位、個(gè)人)的________業(yè)務(wù)中，作為委托人的.取貨代理人，其代理權(quán)限為全權(quán)代理，即：全權(quán)收取委托人有權(quán)從________(單位、個(gè)人)收取的全部貨物。
委托人：________
受委托人：________
________年________月________日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)7
平安融資擔(dān)保（天津）有限公司：
鑒于本人需委托平安融資擔(dān)保（天津）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“擔(dān)保公司”）為本人名下的個(gè)人借款提供擔(dān)保服務(wù)，為了使擔(dān)保公司能夠?qū)Ρ救诵庞米鞒龊侠碓u(píng)估，在擔(dān)保公司受理審查本人的擔(dān)保申請(qǐng)、承接擔(dān)保業(yè)務(wù)（如有）及后續(xù)理賠、追償?shù)绕陂g，本人不可撤銷(xiāo)地授權(quán)擔(dān)保公司：
一、向征信機(jī)構(gòu)（包括但不限于中國(guó)人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和經(jīng)中國(guó)人民銀行批準(zhǔn)設(shè)立的征信機(jī)構(gòu)）、銀行、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)等采集、查詢(xún)、收集、使用本人的征信信息并獲取有關(guān)個(gè)人信用報(bào)告，以及向上述機(jī)構(gòu)報(bào)送本人的個(gè)人信用信息及信用報(bào)告。
二、允許將本人的信用報(bào)告相關(guān)信息提供給平安集團(tuán)（即中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的'公司）使用。
三、本人同意無(wú)論以上業(yè)務(wù)申請(qǐng)是否獲批，該授權(quán)均持續(xù)有效且擔(dān)保公司無(wú)需退還本授權(quán)書(shū)及其他業(yè)務(wù)申請(qǐng)資料。
上述授權(quán)一經(jīng)做出，不可撤銷(xiāo)或變更。特此授權(quán)。
授權(quán)人：
身份證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：
授權(quán)日期： 年 月 日
為了驗(yàn)證您的真實(shí)身份，您必須需要提供以下詳細(xì)信息：
1、提供以下任意一家銀行的賬戶(hù)信息開(kāi)戶(hù)銀行：□平安銀行□中國(guó)銀行□工商銀行□農(nóng)業(yè)銀行□建設(shè)銀行□招商銀行□民生銀行□交通銀行
開(kāi)戶(hù)城市：
戶(hù)名：（必須同授權(quán)人姓名）
賬號(hào)：
特別提醒：為方便快速通過(guò)個(gè)人身份驗(yàn)證，建議您提供的銀行帳戶(hù)是已經(jīng)開(kāi)通網(wǎng)上銀行或者電話(huà)、短信功能的帳戶(hù)，以幫助您能夠?qū)崟r(shí)查詢(xún)我們轉(zhuǎn)給您到實(shí)名認(rèn)證信息。
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)8
委托人：
受托人：
我是_______公司員工，想辦理離職手續(xù)，因自己生病在家不能親自辦理，現(xiàn)委托 陳先生為我代理，代理人可以我的.名義在代理期限(______年_______月_______日至______年_______月_______日)內(nèi)辦理關(guān)于辭職手續(xù)的事項(xiàng)。
代理人陳先生在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人：
受托人：
_______年_______月_______日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)9
甲方：
乙方：
依照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》和《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定，以及市政府集中采購(gòu)中心職責(zé)，甲乙雙方就貨物、工程和服務(wù)政府采購(gòu)委托代理事項(xiàng)達(dá)成本協(xié)議。
一、甲方將本單位政府采購(gòu)項(xiàng)目的貨物、工程、服務(wù)采購(gòu)委托乙方代理。
二、甲方職責(zé)及工作內(nèi)容
1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。
2、委派1名分管領(lǐng)導(dǎo)及1名熟悉本采購(gòu)項(xiàng)目情況的技術(shù)人員參與整個(gè)采購(gòu)過(guò)程。
3、向乙方提供采購(gòu)項(xiàng)目的立項(xiàng)、概算批文，經(jīng)審批的采購(gòu)計(jì)劃、資金來(lái)源及落實(shí)情況，項(xiàng)目技術(shù)、服務(wù)、商務(wù)要求及其他需要提供的資料。
4、審定采購(gòu)工作計(jì)劃和采購(gòu)文件等文件，配合乙方答復(fù)投標(biāo)人的.質(zhì)疑。
5、在政府采購(gòu)專(zhuān)家?guī)旎蚪ㄔO(shè)工程評(píng)標(biāo)專(zhuān)家?guī)熘谐槿≡u(píng)委，并按規(guī)定參加評(píng)標(biāo)。
7、邀請(qǐng)監(jiān)察、財(cái)政等政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)。
8、根據(jù)評(píng)標(biāo)報(bào)告確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商，或委托評(píng)標(biāo)委員會(huì)確定中標(biāo)、成交供應(yīng)商，協(xié)助乙方向落標(biāo)人發(fā)致謝函。
9、與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同，也可以委托乙方簽訂。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)合同副本報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)和政府其他相關(guān)部門(mén)備案。
10、履行合同，辦理政府采購(gòu)國(guó)庫(kù)集中支付申請(qǐng)手續(xù)。
三、乙方職責(zé)及工作內(nèi)容
1、依法進(jìn)行政府采購(gòu)活動(dòng)。
2、編制采購(gòu)工作計(jì)劃，根據(jù)甲方采購(gòu)需求，按照政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)的采購(gòu)文件范本編制采購(gòu)文件，提交甲方審定后執(zhí)行。
3、委托有工程造價(jià)咨詢(xún)資格的機(jī)構(gòu)編寫(xiě)工程上限控制價(jià)格，并送市工程預(yù)決算審核所審核。
4、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將采購(gòu)文件和評(píng)標(biāo)報(bào)告等報(bào)政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)和政府其他相關(guān)部門(mén)備案。
5、發(fā)布采購(gòu)信息和公告。
6、組織投標(biāo)報(bào)名，發(fā)售采購(gòu)文件。
7、組織投標(biāo)人踏勘現(xiàn)暢?
8、采購(gòu)文件澄清、答疑及修改工作。
9、投標(biāo)保證金、履約保證金和質(zhì)量保證金的收繳、退還、代管工作。
10、在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)，受理符合采購(gòu)文件要求的投標(biāo)文件。
11、組織開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)會(huì)，復(fù)核評(píng)標(biāo)報(bào)告。
12、發(fā)出中標(biāo)、成交通知書(shū)，向落標(biāo)人發(fā)致謝函，并在指定媒體發(fā)布中標(biāo)、成交信息。
13、組織、協(xié)助甲方與中標(biāo)、成交供應(yīng)商簽訂政府采購(gòu)合同。
14、答復(fù)供應(yīng)商質(zhì)疑，并協(xié)助監(jiān)管部門(mén)處理投訴事項(xiàng)。
四、乙方免費(fèi)代理甲方的委托，在采購(gòu)過(guò)程中發(fā)生的與項(xiàng)目有關(guān)的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
五、采購(gòu)文件由乙方按批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向投標(biāo)人收取，甲方不得參與標(biāo)書(shū)收入分成。
六、未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決，所簽訂的補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分。
七、本協(xié)議一式肆份，雙方各執(zhí)壹份，其余貳份由甲方分送南寧市財(cái)政局和南寧市建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)監(jiān)督管理辦公室備案。本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人簽字后生效，有效期至雙方協(xié)商解除本協(xié)議之日止。
甲方： 乙方：
法定代表人(或委托代理人)
法定代表人(或委托代理人)
簽 字： 簽字：
年月日 年月日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)10
受委托人姓名：
工作單位：
現(xiàn)委托 _____為委托代理人。
委托權(quán)限如下：
特此委托!
委托人 ：
受委托人：
__年__月__日
委托代理必須有委托授權(quán)，被代理人將代理權(quán)授予代理人，才能使代理人有權(quán)代理被代理人實(shí)施民事法律行為。
委托人：
地 址：
身份證號(hào)碼：電話(huà)： 受委托人：陳則昌
法律服務(wù)工作者(律師)執(zhí)業(yè)證證號(hào)：__
電話(huà)： 移動(dòng)電話(huà)：__
根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托上述受委托人在我與因糾紛一案 ，做為我的代理人。
代理人 陳則昌 的代理權(quán)限為：
委 托 人(簽名)：
受委托人(簽名)：
_____年_____月_____日
注：
一般代理權(quán)限為;提供證據(jù)、申請(qǐng)回避、提出管轄異議、出庭辯論。
特別代理權(quán)限為：代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求、代為參與調(diào)解、提起反訴或者上訴、代領(lǐng)法律文書(shū)等。
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)11
委托人：________
受委托人：________
本人因________原因不能親自到________辦理________。茲授權(quán)委托________先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人：________
受委托人：________
________年________月________日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)12
_____市人民法院：
你院受理訴我單位（第三人）的道路交通事故人身?yè)p害以及財(cái)產(chǎn)損失賠償糾紛【（20__）崇州民初字第號(hào)】一案。依照訴訟法的'相關(guān)規(guī)定特全權(quán)委托人保財(cái)險(xiǎn)成都市分公司法律部雷夢(mèng)蘇同志為我單位的訴訟特別代理人。
代理權(quán)限為：
1.代為調(diào)查；2.代為起訴；3.出庭訴訟；4.承認(rèn)、追加、變更、放棄訴訟等請(qǐng)求；5.提出反訴以及提出申訴、抗訴；6.參加調(diào)解；7.代為上訴。
特此委托。
委托單位：_____公司
二〇__年__月__日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)13
委托人：
被委托人：
因我的房屋被雨水沖壞，已經(jīng)成為危房，不能繼續(xù)居住，急需修繕。因本人身體不好，不能親自辦理修繕?lè)课菹嚓P(guān)事項(xiàng)，特委托五節(jié)崖村村委會(huì)對(duì)我的`住房進(jìn)行修繕。對(duì)委托人在修繕?lè)课菹嚓P(guān)過(guò)程中的一切行為，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
委托期限：自雙方簽字起至修繕?lè)课菹嚓P(guān)事項(xiàng)結(jié)束時(shí)生效。
委托人簽字：
被委托人簽章：
_______年_______月_______日
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)14
委托人根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第三十六、一百八十條的規(guī)定，特聘請(qǐng)______律師事務(wù)所律師為案件的被告人的.辯護(hù)人。本委托書(shū)有效期自即日起至本案終結(jié)日止。
委托人：
__年__月__日
注：本委托書(shū)一式三份，由委托人、律師事務(wù)所各持一份，交法院或檢察院一份。
個(gè)人授權(quán)委托書(shū)15
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________
受托人簽名：_______
_____年______月______日
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