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授權(quán)委托書

時(shí)間:2024-06-26 08:05:37 委托書 我要投稿

[薦]授權(quán)委托書2篇

  委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在我們平凡的日常里,委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多,相信很多朋友都對寫委托書感到非?鄲腊,以下是小編精心整理的授權(quán)委托書,歡迎大家分享。

[薦]授權(quán)委托書2篇

授權(quán)委托書1

  科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲,因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。

  住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

  2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

  3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

  4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

  同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

  住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

  本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

  在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

  患者簽名(手。篲___身份證號(hào):____住址:____

  聯(lián)系電話:____

  簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

  代理人簽名(手。篲___身份證號(hào):____住址:____

  聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

  簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

授權(quán)委托書2

  委托人:_____性別:_____年齡:_____現(xiàn)住址:__________身份證號(hào)碼:_____聯(lián)系電話:__________

  受委托人:__________工作單位:__________

  委托人__________與_____糾紛一案,依法委托受委托人作為訴訟代理人。

  代理權(quán)限為:

  1、一般代理;

  2、全權(quán)代理(代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求、代為參與調(diào)解、提起上訴、代領(lǐng)法律文書等)

  代理期限:自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止

  委托人:_________

  受托人:_________

  ____年____月____日

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