病例委托書（精選11篇）

　　只要在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在當下社會，委托書在處理事務上使用的情況越來越多，相信許多人會覺得委托書很難寫吧，下面是小編整理的病例委托書，歡迎閱讀與收藏。

　　病例委托書 1

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，我承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手印）

　　年 月 日

　　病例委托書 2

　　因為身體不適，不能前往醫(yī)院辦理打印病歷等業(yè)務，特委托同事

　　代為辦理一切相關(guān)程序。

　　委托人身分證字號：_____________

　　被委托人身分證字號：_____________

　　委托人：_____________

　　(簽章)被委托人：_____________(簽章)

　　___年___月___日

　　病例委托書 3

　　委托人：

　　身份證編號：

　　被委托人：

　　身份證編號：

　　我于___年_月____醫(yī)院__科住院。因患病行動不便，不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續(xù)，特委托汪__ 作為我的'合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項， 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人： ___

　　___年___月__日

　　病例委托書 4

　　___________________醫(yī)院：

　　我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況，特委托___到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的.打“√”）：

　　1、門診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術(shù)記錄

　　6、醫(yī)囑單

　　7、化驗單

　　8、醫(yī)學影像檢查資料

　　特此委托，請貴院予支持配合。

　　委托人：____________

　　年 月 日

　　病例委托書 5

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者我)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　我于 年 月 日因病住院。我在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，我鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的'簽手續(xù)，全權(quán)代表我簽，被委托人的簽視同我的簽。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者我承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　病例委托書 6

　　_____________(招標方名稱)：

　　_____________(投標方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標文件編號：__________________________)的`招標活動，全權(quán)代表本公司處理招標活動中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

　　病例委托書 7

　　姓名：___

　　性別：___

　　年齡：___

　　住院號：___

　　委托人(患者我)：___

　　性別：___

　　年齡：____

　　有效證件號碼：__________

　　住址：_______________

　　被委托人：___

　　性別：___

　　年齡：___

　　聯(lián)系電話：______________

　　有效證件號碼：___________

　　住址：________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我于___年___月___日因病住院。我在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，我鄭重委托由___作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視同我的.簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者我承擔。

　　患者簽名：___(或手印)

　　___年___月___日___時___分

　　受托人簽名：___(或手印)

　　___年___月___日___時___分

　　醫(yī)師簽名：____

　　談話地點：___年___月___日___時___分

　　病例委托書 8

　　致___________：

　　茲授權(quán)____________，代表我公司前來與貴司簽署貴我雙方之間的《___________合同》（該合同一式___________份；合同標的為___________；合同金額大寫為___________人民幣，小寫為___________。簽約日期為___________）。

　　授權(quán)期限：自___________年___________月___________日起至上述合同簽署完畢時止。

　　被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　______________________有限公司

　　___________年___________月___________日

　　病例委托書 9

　　茲委托我院（公司）員工_身份證號碼：_為_我院（公司）提貨和接貨人員，負責接收藥品工作。

　　授權(quán)期限： 20__ 年__月__日至20__年12月31日。

　　委托單位：

　　法人代表（簽字蓋章）：

　　委托日期：_年__月__日

　　身份證復印件（正反兩面）粘貼處：

　　病例委托書 10

　　現(xiàn)委托為的代理人，在委托人的.授權(quán)范圍內(nèi)實現(xiàn)委托人債權(quán)，依法向債務人(身份證號碼：)催討其于___年___月___日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合計元)，要求其向債權(quán)人履行債務。委托期限為自委托書簽訂之日至債權(quán)索回之日。

　　委托人：

　　___年___月___日

　　病例委托書 11

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

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