醫(yī)療轉(zhuǎn)院協(xié)議書

　　在現(xiàn)在的社會生活中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議可以保護當(dāng)事人的合法權(quán)益。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療轉(zhuǎn)院協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療轉(zhuǎn)院協(xié)議書1

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的'項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：__________________________________________

　　以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：________________

　　________年_______月_______日

　　享受單位簽字（蓋章）：______

　　________年_______月_______日

　　省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

　　________年_______月_______日

醫(yī)療轉(zhuǎn)院協(xié)議書2

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療___________________疾病，轉(zhuǎn)診時限為__月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施妒〖豆費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的`檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。

　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：_________________________年__月__日

　　享受單位簽字（蓋章）：___________________省公醫(yī)辦（蓋章）：

　　_____年__月__日__________________年__月__日

醫(yī)療轉(zhuǎn)院協(xié)議書3

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的'費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。

　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：

　　_____年_____月_____日

　　享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

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