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高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編幫大家整理的高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)1
各位家長(zhǎng)：
甲方：__________學(xué)區(qū)
乙方：_____________年級(jí)_____班監(jiān)護(hù)人：__________
為了確保學(xué)生在校內(nèi)外的人身安全，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，協(xié)議如下：
一、由下列之一造成的學(xué)生傷害事故，甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
1、學(xué)校管理制度有疏漏，或者管理混亂，存在大量安全隱患，未及時(shí)采取補(bǔ)救措施的;
2、學(xué)校使用的教育教學(xué)和生活設(shè)施、設(shè)備不符合國(guó)家、省、市安全標(biāo)準(zhǔn)的;
3、學(xué)校對(duì)場(chǎng)地、房屋和設(shè)備等維護(hù)不當(dāng)?shù)?
4、學(xué)校組織教育教學(xué)活動(dòng)，未按規(guī)定對(duì)學(xué)生進(jìn)行必要的安全教育的;
5、學(xué)校組織安排的勞動(dòng)、體育運(yùn)動(dòng)等體力活動(dòng)，超出學(xué)生一般生理承受能力的;
6、學(xué)校教師或者其他工作人員在負(fù)有組織、管理學(xué)生的職責(zé)期間，發(fā)現(xiàn)學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，但未進(jìn)行必要的管理、告誡或制止的;
7、教職員擅離工作崗位、雖在工作崗位但未履行職責(zé)或者違反工作要求操作規(guī)程的;
8、教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學(xué)生的;
9、學(xué)校知道教職員工患有不適宜承擔(dān)教育教學(xué)工作的`疾病，但未采取必要措施而造成學(xué)生傷害的;
二、由下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，乙方或第三人承擔(dān)責(zé)任。
1、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)或返校、離校途中或在上學(xué)期間不遵守學(xué)校規(guī)定發(fā)生的如，翻院墻、騎摩托車(chē)、電瓶車(chē)、乘坐或駕駛農(nóng)用車(chē)等;
2、學(xué)生違反學(xué)校安全管理制度，造成不安全事故發(fā)生的;
3、學(xué)生自行外出、自行組織活動(dòng)或者違反學(xué)校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的;
4、在放學(xué)或放假期間，學(xué)生自行到校活動(dòng)或者自行滯留學(xué)校期間發(fā)生的;
5、學(xué)生有特異體質(zhì)、異常心理狀態(tài)或特殊心理疾病，學(xué)生監(jiān)護(hù)人未告知的以及由先天性疾病引起經(jīng)教師正常處理無(wú)效的;
6、學(xué)生突發(fā)急病，學(xué)校及時(shí)采取救護(hù)措施的;
7、學(xué)生自我傷害造成傷殘、死亡的;
8、學(xué)生自身或者學(xué)生之間有某種原因造成的;
9、學(xué)生違反學(xué)校紀(jì)律與規(guī)章制度，經(jīng)學(xué)校教育拒不改正，實(shí)施按其年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險(xiǎn)或者可能危及自身或他人安全的行為的;
10、在對(duì)抗性或者具有危險(xiǎn)性的體育課、體育競(jìng)賽活動(dòng)中在教師無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下發(fā)生的意外傷害;
12、地震、泥石流、暴雨等不可抗拒的自然災(zāi)害造成的;
13、偽造個(gè)人聯(lián)系信息，導(dǎo)致學(xué)生有突發(fā)情況不能及時(shí)聯(lián)系到監(jiān)護(hù)人的;
14、按照我國(guó)法律法規(guī)依法應(yīng)當(dāng)由監(jiān)護(hù)人或第三人承擔(dān)責(zé)任的其他情況。
三、協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
四、協(xié)議有效期為從簽訂之日起一年。
甲方代表(簽字)：__________
乙方代表(簽字)：__________
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)2
為了確保走讀學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育──家庭教育──社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書(shū)：
1．學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2．學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯(cuò)的，按學(xué)校過(guò)錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的'，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。
3．學(xué)校為每位走讀生發(fā)放
《出入證》，走讀生進(jìn)出校園應(yīng)向門(mén)衛(wèi)出示《出入證》，并按規(guī)定時(shí)間上、放學(xué)（早晨上學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，上午放學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，下午上學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____，下午放學(xué)時(shí)間：_____：_____——_____：_____）。學(xué)校原則上要求家長(zhǎng)接送，非學(xué)�；蚶蠋煹脑蛟谛@滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
4．上午放學(xué)到下午上課（_____：_____～_____：_____）這段時(shí)間，在校搭中餐的走讀生學(xué)校不負(fù)有管理義務(wù)和責(zé)任，如發(fā)生安全事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
5．此協(xié)議一式兩份，簽字蓋章后立即生效。
甲方：__________學(xué)校（蓋章）
__________年______月______日
乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）：________
__________年______月______日
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)3
教育好孩子是學(xué)校老師和家長(zhǎng)共同的責(zé)任，為了把孩子培養(yǎng)成為建設(shè)祖國(guó)的合格人才，創(chuàng)建和諧的家校關(guān)系，我們學(xué)校和學(xué)生家長(zhǎng)需簽訂如下協(xié)議：
1、小學(xué)生年齡比較小，因此家長(zhǎng)需要每天接送您的孩子上下學(xué)，以保證您孩子的安全。上下學(xué)期間路途上的安全問(wèn)題由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
2、學(xué)校負(fù)責(zé)收集學(xué)生家庭的通訊資料，以便保證家校聯(lián)系溝通。您的.通訊資料若有更改，請(qǐng)及時(shí)告知孩子所在班的班主任老師，以備隨時(shí)聯(lián)系。
3、學(xué)校每天早晨、中午、下午三次點(diǎn)名。上課教師若發(fā)現(xiàn)有未到校學(xué)生要直接聯(lián)系家長(zhǎng)或告知班主任老師，立刻聯(lián)系家長(zhǎng)，問(wèn)明情況。若是學(xué)生不知去向，家長(zhǎng)需要如實(shí)向?qū)W校說(shuō)明情況，并馬上尋找學(xué)生，學(xué)校教師予以協(xié)助。
4、教師在上課中間，若發(fā)現(xiàn)學(xué)生沒(méi)在班學(xué)習(xí)，應(yīng)立刻把情況調(diào)查清楚，如不知去向，應(yīng)立即與家長(zhǎng)聯(lián)系，如不在家中，教師應(yīng)立刻尋找，家長(zhǎng)予以協(xié)助。
5、此協(xié)議自簽訂之日起生效。
協(xié)議人：
日期：XX年XX月XX日
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)4
各位家長(zhǎng)：
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育―家庭教育―社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書(shū)：
1.學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2.學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3.學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯(cuò)的，按學(xué)校過(guò)錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
4.符合下列條件即可確定學(xué)校無(wú)過(guò)錯(cuò)：（1）損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無(wú)關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無(wú)缺陷；（2）學(xué)�；蚶蠋熉男辛藨�(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5.學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離�；丶遥菍W(xué)�；蚶蠋煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的`，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6.嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7.學(xué)校開(kāi)展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽(tīng)指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人。學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
8.學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；在校園內(nèi)騎自行車(chē)，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
9.學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任；如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。
10.學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的責(zé)任書(shū)去履行職責(zé)，否則造成意外后果的，由提供食宿方負(fù)責(zé)。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責(zé)的，學(xué)�？沙袚�(dān)部分責(zé)任。
11.學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無(wú)警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。
12.嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)購(gòu)買(mǎi)零食或飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
13.教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。
14.學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。不履行投保的學(xué)生需家長(zhǎng)與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的一律由學(xué)生自行負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
15.學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母（監(jiān)護(hù)人）不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。
16.本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。
學(xué)生姓名：______________
班級(jí)：__________________
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：________
學(xué)校蓋章：______________
________年_____月_____日
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)5
甲方：
乙方：
為進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校安全責(zé)任，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，關(guān)愛(ài)特異體質(zhì)學(xué)生，保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任
1、主動(dòng)向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。
2、教學(xué)期間，必要時(shí)，對(duì)不適宜在校學(xué)習(xí)的特殊體質(zhì)學(xué)生，建議其請(qǐng)假或者休學(xué)。
3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，并告知家長(zhǎng)在校時(shí)的異常情況。
二、乙方責(zé)任
1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說(shuō)清應(yīng)注意事項(xiàng)。
2、乙方應(yīng)盡量做好對(duì)子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。
3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對(duì)子女的.身體治療、復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。
4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請(qǐng)假、休學(xué)期間，乙方要特別關(guān)照，專(zhuān)人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。
三、其他事項(xiàng)
1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽(tīng)從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過(guò)錯(cuò)的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、甲方對(duì)特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
(簽章) (簽章)
年 月 日 年 月 日
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)6
各位家長(zhǎng)：
為了使你的子女人身財(cái)產(chǎn)安全得到保護(hù)且養(yǎng)成良好的.文明行為習(xí)慣、學(xué)業(yè)有成，明確家庭和學(xué)校雙方在教育和保護(hù)青少年使其健康成長(zhǎng)方面各自的責(zé)任，充分發(fā)揮家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生的監(jiān)護(hù)作用，經(jīng)學(xué)校研究決定提出如下協(xié)議。
一、學(xué)生出現(xiàn)如下情況，家長(zhǎng)有領(lǐng)學(xué)生回到家中進(jìn)行教育的義務(wù)。
1.在宿舍內(nèi)抽煙（出現(xiàn)2次）、喝酒、打架斗毆，帶管制刀具、鐵棒、銳器入校和勾結(jié)社會(huì)閑散人員入校鬧事者。
2、在宿舍樓內(nèi)或樓后大小便和經(jīng)常從窗戶(hù)向外亂潑水、亂扔垃圾，經(jīng)常不打掃教室、宿舍、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人床鋪衛(wèi)生差者。
3、經(jīng)常在校園內(nèi)扔廢棄物、踩草坪、攀折花草樹(shù)木情節(jié)嚴(yán)重者。
4、經(jīng)常不請(qǐng)假上街、私自外出到漁場(chǎng)、莊稼地等非教學(xué)運(yùn)動(dòng)區(qū)者。
5、進(jìn)網(wǎng)吧、游戲廳，看淫穢錄像，接觸賭博、毒品、邪教者。
6、在課堂上故意頂撞教師，無(wú)理取鬧者和經(jīng)常頂撞自治小組成員及班干部者。
7、寄宿生夜不歸宿者。
二、學(xué)生出現(xiàn)以下情況學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
1、在休假日、上課時(shí)間及中午、課外活動(dòng)、晚讀、晚飯時(shí)間私自外出打架斗毆、喝酒、惹事生非和游泳造成事故者。
2、在離校和返校途是出現(xiàn)事故者。
3、在請(qǐng)家長(zhǎng)過(guò)程中離�；蛱訉W(xué)者。
4、離校后不按時(shí)回家者。
5、威遠(yuǎn)鎮(zhèn)地區(qū)學(xué)生在休假日不回家而造成事故者。
6、除學(xué)校安排的體育活動(dòng)外，其他時(shí)間私自活動(dòng)而損傷者。
三、以下情況存在學(xué)校有權(quán)讓學(xué)生暫時(shí)離校、休學(xué)或責(zé)令轉(zhuǎn)學(xué)。
1、患傳染性疾病、心臟病和其他隨時(shí)危及學(xué)生生命疾病者。
2、逃學(xué)嚴(yán)重給學(xué)校管理增加難度者。
3、學(xué)校按學(xué)籍管理制度處理者。
4、違反以上協(xié)議而家長(zhǎng)不配合教育者。
四、學(xué)生家長(zhǎng)同意以上協(xié)議，學(xué)生方可報(bào)到、注冊(cè)、在校就讀。
五、本協(xié)議自簽字日起生效。
學(xué)生姓名：______________
班級(jí)：__________________
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：________
學(xué)校蓋章：______________
________年_____月_____日
高中學(xué)生安全協(xié)議書(shū)7
各位家長(zhǎng)：
為了使您的孩子_________在學(xué)校健康快樂(lè)的學(xué)習(xí),學(xué)校堅(jiān)持安全第一，預(yù)防為主的`方針，切實(shí)做好學(xué)生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學(xué)生的安全，要求學(xué)生家長(zhǎng)配合學(xué)校做好學(xué)生的安全工作，為此，學(xué)校與家長(zhǎng)簽訂學(xué)生安全協(xié)議書(shū)，具體協(xié)議如下：
1、通校學(xué)生上學(xué)、住宿學(xué)生回校，必須有家長(zhǎng)送到學(xué)校，把學(xué)生交給教師;如學(xué)生沒(méi)有家長(zhǎng)護(hù)送到校，途中遇有不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
2、學(xué)生在校期間,必須遵守學(xué)校安全規(guī)章制度,按教師的指導(dǎo)開(kāi)展活動(dòng);如不聽(tīng)從教師的安排，造成不安全后果，責(zé)任自負(fù)。
3、學(xué)生在校期間，不允許擅自外出購(gòu)買(mǎi)各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購(gòu);如學(xué)生擅自外出，沒(méi)經(jīng)老師允許造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
4、學(xué)生在校期間，學(xué)校公共設(shè)施達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn);如有學(xué)生主觀(guān)故意破壞，造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
5、學(xué)生在校期間(24小時(shí))，不向教師請(qǐng)假，擅自走出學(xué)校走失，造成不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
6、通校生放學(xué)、住宿生回家，必須有家長(zhǎng)來(lái)接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
7、節(jié)假日、雙休日，家長(zhǎng)要看護(hù)好學(xué)生，不讓自己孩子和社會(huì)上不良青年接觸，以防學(xué)壞。如有不安全因素，與學(xué)校無(wú)關(guān)。學(xué)生出現(xiàn)事故，如有保險(xiǎn)，請(qǐng)家長(zhǎng)及時(shí)通知學(xué)校給予辦理。
8、以上協(xié)議，望學(xué)生家長(zhǎng)認(rèn)真閱讀，配合學(xué)校做好學(xué)生的安全思想工作工作，確保學(xué)生的安全。
學(xué)生姓名：______________
班級(jí)：__________________
學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：________
學(xué)校蓋章：______________
________年_____月_____日
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