護(hù)理文書管理制度

　　現(xiàn)如今，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編收集整理的護(hù)理文書管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

護(hù)理文書管理制度1

　　護(hù)理文書描述了病員住院的全過程，是正確分析診斷，治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù)，它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識進(jìn)行綜合分析，及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書質(zhì)量，做如下規(guī)定：

　　一、要求

　　1、護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則的'基本要求進(jìn)行書寫。

　　2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對護(hù)理文書重要意義的認(rèn)識，要求護(hù)士長組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)。

　　3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全，字跡工整，清晰，無錯(cuò)別字，格式正確，無漏記，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫。

　　5、書寫要實(shí)事求是，對患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

　　6、對于護(hù)理觀察病情描述時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對應(yīng)，能客觀地反映病情變化，護(hù)理措施，執(zhí)行醫(yī)囑情況，治療和護(hù)理效果等。

　　7、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

　　8、每份病歷要求90分以上，全院護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護(hù)士長或質(zhì)控小組成員，對本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查，每周一次，有記錄。

　　2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個(gè)科室10份）進(jìn)行集中檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長，并做好記錄，提出改進(jìn)措施。

　　3、每月院護(hù)理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果，有記錄，評價(jià)及反饋措施。

護(hù)理文書管理制度2

　　一、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書書寫及管理。

　　二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等，均按本院護(hù)理部編寫的`護(hù)理文件書寫格式要求填寫。

　　三、護(hù)理文件書寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

　　四、護(hù)理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯(cuò)別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達(dá)95%以上。

　　五、各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補(bǔ)充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

　　六、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時(shí)送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。

　　七、因搶救危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分。

　　八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要。

　　九、護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理文書管理制度3

　　一、護(hù)理文書包括體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、住院首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估單等。

　　二、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　三、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)具有法定資格的`護(hù)理人員按規(guī)范書寫，學(xué)生書寫的文書應(yīng)當(dāng)由老師審閱、修改并簽名。

　　五、高年護(hù)士有審核、修改低年護(hù)士書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清晰、可辨。

　　六、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救6小時(shí)內(nèi)，由相關(guān)護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)齊，并加以注明。

　　七、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時(shí)完成，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中。

　　八、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)在病人出院時(shí)歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存。

　　九、制定并落實(shí)護(hù)理文書檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲細(xì)則。

　　十、護(hù)理文書質(zhì)控組每月對護(hù)理文書進(jìn)行抽查，并按分?jǐn)?shù)評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實(shí)行一票否決，并與績效考評掛鉤。

護(hù)理文書管理制度4

　　1、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書寫，并妥善保存1年，測溫本保存3個(gè)月，以備查閱。

　　2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

　　3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

　　4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

　　5、護(hù)士長應(yīng)每日檢查交班本，每周檢查各種護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

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