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醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度
在快速變化和不斷變革的今天，人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度1
（一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算
1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用社保（醫(yī)療卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)，出示本人醫(yī)療卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
（二）住院的費(fèi)用結(jié)算
1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，接診醫(yī)生和住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的.醫(yī)療卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)上傳醫(yī)保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)醫(yī)保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，通過(guò)瀘州市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)醫(yī)保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度2
�。ㄒ唬╅T(mén)診的費(fèi)用結(jié)算
1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
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1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的.結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度3
銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)
第一章總則
第一條
為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(寧政發(fā)[2007]133號(hào))和《銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的通知》(銀政發(fā)[2007]91號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條
本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
第三條
市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的組織實(shí)施和管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦居民醫(yī)保的資料審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等經(jīng)辦管理工作。
縣(市)區(qū)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)(以下簡(jiǎn)稱社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu))按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)發(fā)放等工作。
市、縣(市)區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。
第四條
全市居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。
第五條
居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，統(tǒng)籌層次暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次確定，條件成熟后過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。
第六條
按照財(cái)政補(bǔ)助分級(jí)承擔(dān)機(jī)制，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣(市)財(cái)政列入預(yù)算。
第七條
居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)可自愿參加居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第二章參保對(duì)象和參保條件
第八條
具有本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括女50周歲、男60周歲以上過(guò)去無(wú)穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)，城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員及其他城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第九條
外來(lái)投資、務(wù)工人員在本市城鎮(zhèn)中小學(xué)(含職業(yè)高中、中專、技校)上學(xué)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的子女，沒(méi)有在原籍參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按本辦法參加居民醫(yī)保。
第十條
已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，可以繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以按本辦法參加居民醫(yī)保。
參加居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第十一條
城鎮(zhèn)居民按本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不計(jì)參保繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的時(shí)間，互不視同參保繳費(fèi)年限。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
第十二條
居民醫(yī)�；鹩梢韵聝�(nèi)容構(gòu)成：
(一)參保居民個(gè)人和家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級(jí)政府的補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助的資金;
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;
(五)依法納入的其他資金。
第十三條
成年人與未成年人及在校學(xué)生實(shí)行分別費(fèi)率。居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以補(bǔ)助。
第十四條
居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：
(一)低保、重度殘疾學(xué)生及兒童每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助74元，個(gè)人繳納6元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政25元，自治區(qū)財(cái)政15元，市、縣(市)財(cái)政34元;
(二)18周歲以下其他未成年人及在校學(xué)生每人每年籌集資金80元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元;
(三)低保、喪失勞動(dòng)能力的殘疾成年人及女50周歲、男60周歲以上低收入老年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助136元，個(gè)人繳納64元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政50元，自治區(qū)財(cái)政25元，市、縣(市)財(cái)政61元;
(四)18周歲及以上其他成年人每人每年籌集資金200元，其中，政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納160元。政府補(bǔ)助中，中央財(cái)政20元，自治區(qū)財(cái)政10元，市、縣(市)財(cái)政10元。
第十五條
居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和市、縣(市)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十六條
城鎮(zhèn)居民家庭成員凡符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，一次全部參加。
居民醫(yī)保費(fèi)應(yīng)按年一次繳納。
第四章參保登記和繳費(fèi)
第十七條
參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：
(一)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記時(shí)，家庭應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭成員登記表》，個(gè)人應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)登記表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日為集中辦理參保登記期限，6月和12月為集中繳費(fèi)期限。在規(guī)定的期限內(nèi)未辦理參保登記和繳費(fèi)的，當(dāng)年不再補(bǔ)辦參保登記和補(bǔ)繳費(fèi)手續(xù);
(三)符合參保條件的居民持戶口本、身份證、學(xué)生證明、殘疾有效證件、享受低保的有效證件等有關(guān)材料，在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)到居住所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將居民參保的基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);
(四)社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)將參保登記人員的基本信息，用書(shū)面和電子兩種形式分類(lèi)造冊(cè)，并附各類(lèi)參保人員匯總表、相關(guān)證明材料，分別于5月31日和11月30日前報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)資料后，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)審核完畢，并將審核結(jié)果發(fā)送社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)。對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面向社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)說(shuō)明原因。
第十八條
社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的.結(jié)果，為參保登記的居民出具繳費(fèi)手續(xù)，參保居民到國(guó)有商業(yè)銀行按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條
社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向參保居民發(fā)放醫(yī)�？�(證)。
第二十條
財(cái)政部門(mén)應(yīng)依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的參保人數(shù)和政府應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金，分別于每年6月1日和12月1日前將補(bǔ)助資金足額劃入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)居民醫(yī)�；鹗杖雽�，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。
第五章家庭普通門(mén)診帳戶
第二十一條
家庭普通門(mén)診帳戶按未成年人及在校學(xué)生每人每年20元、成年人每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。
第二十二條
家庭普通門(mén)診帳戶資金用于支付參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條
家庭普通門(mén)診帳戶資金及利息歸參保居民家庭所有，利息計(jì)入家庭普通門(mén)診帳戶。
第二十四條
參保家庭一次全部注銷(xiāo)停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，家庭普通門(mén)診帳戶資金余額發(fā)給其家庭。
第六章就醫(yī)管理
第二十五條
參保居民應(yīng)選擇并簽約一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需轉(zhuǎn)診的由首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院;病情平穩(wěn)需恢復(fù)治療的，由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院轉(zhuǎn)回首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。
第二十六條
定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保居民按照年度自愿簽定服務(wù)協(xié)議，為簽約的參保居民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民提供基本醫(yī)療的考核補(bǔ)償機(jī)制，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)另行制定。
第二十七條
參保人員在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)對(duì)所選擇的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不滿意，有權(quán)解除協(xié)議，并另行選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，但應(yīng)提前一個(gè)月向原協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第二十八條
參保居民就醫(yī)時(shí)，須攜帶統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)�？�(證)等規(guī)定的憑證。
第二十九條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須認(rèn)真查對(duì)人、證和醫(yī)�？�，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。
第三十條
參保居民急診、急救需要住院的，可就近選擇任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
第三十一條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”、藥品“三統(tǒng)一”等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十二條
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。
參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元;一級(jí)醫(yī)院500元;二級(jí)醫(yī)院600元;三級(jí)醫(yī)院700元。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次以上的參保居民，個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用降低20%.
第三十三條
參保居民經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按第三十二條第二款的規(guī)定相應(yīng)提高10%。
第三十四條
參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院或經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和參保居民按照以下比例承擔(dān)費(fèi)用：
(一)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%;
(二)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%;
(三)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人承擔(dān)55%;
(四)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人承擔(dān)70%.
除急診、急救外，參保居民未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，直接到一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付比例按前款標(biāo)準(zhǔn)降低五個(gè)百分點(diǎn)。
第三十五條
每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12000元。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等途徑解決，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第三十六條
參保居民因急診、急救在參保地非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，統(tǒng)籌基金按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
除急診、急救外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十七條
參保居民經(jīng)門(mén)診急診、急救后住院的，符合規(guī)定的急診、急救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用。
第三十八條
跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。
第三十九條
居民參保后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)的次月起享受。參保居民未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起停止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十條
居民參保后中斷繳費(fèi)又重新參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月，其間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第四十一條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，因個(gè)人原因，有下列情形之一的，政府補(bǔ)助部分予以減少。
(一)符合參保條件，在2010年及其以后參保的;
(二)2010年及其以后出生的嬰兒在出生兩年后參保的。
具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第四十二條
居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出具體方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四十三條
有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
(二)自殺、自殘的(精神病除外);
(三)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致傷病的;
(四)因違法犯罪所致傷病的;
(五)因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等所致傷病的;
(六)因工傷、生育的;
(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第八章費(fèi)用結(jié)算
第四十四條
參保居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)化辦理。
第四十五條
參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外突發(fā)疾病住院治療的，應(yīng)在入院后15日內(nèi)向參保地社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)報(bào)告情況，出院后持住院費(fèi)收據(jù)、出院小結(jié)或出院證、病歷復(fù)印件、長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
第四十六條
參保居民確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)定辦理手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第四十五條規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷(xiāo)。
第四十七條
參保居民因急診搶救留觀72小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。參保居民親屬應(yīng)持原始醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、死亡證、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第三十四條第一款規(guī)定的在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第四十八條
參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四十九條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為上月住院醫(yī)療費(fèi)用的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。
第五十條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，采取按總額付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)等不同的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)、遏制浪費(fèi)。
第九章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第五十一條
居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和類(lèi)別由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)確定，并向社會(huì)公布。
第五十二條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第五十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第五十四條
勞動(dòng)保障行政部門(mén)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報(bào)告單、收據(jù)等材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
第五十五條
勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報(bào)電話。發(fā)現(xiàn)違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)舉報(bào)。
第五十六條
建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政主管部門(mén)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第十章監(jiān)督管理
第五十七條
居民醫(yī)�；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)設(shè)立帳戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫魏尾块T(mén)、單位或個(gè)人不得擠占、截留和挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第五十八條
財(cái)政、勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測(cè)分析，在基金結(jié)余率低于10%時(shí)，及時(shí)研究提出平衡收支的對(duì)策和措施。
第五十九條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和稽核工作力度，確�；鸢磿r(shí)足額收繳到位。
第六十條
勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基金支出管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定確定的支付范圍，加強(qiáng)基金支付審核。任何單位和個(gè)人不得以任何借口擅自增加開(kāi)支項(xiàng)目、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
第六十一條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期報(bào)送城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及其他報(bào)表，并接受審計(jì)、財(cái)政部門(mén)的審計(jì)和監(jiān)督。
第六十二條
統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向基金監(jiān)督組織報(bào)告基金收支情況。
第六十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民有下列行為之一的，追回已發(fā)生的費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令限期改正、暫�；蛉∠c(diǎn)資格。
(一)診治、記賬不驗(yàn)卡或弄虛作假，將非醫(yī)保費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;
(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方或同次門(mén)診開(kāi)二張以上相類(lèi)似藥物處方，超前或往后分解處方，虛報(bào)門(mén)診大病、住院人數(shù)的;
(三)醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品及重復(fù)檢查的;
(四)采取偽造或冒名頂替手段，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍支付的;
(五)以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的;
(六)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目的。
第十一章附則
第六十四條
門(mén)診大病管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)按照自治區(qū)相關(guān)規(guī)定另行制定。
第六十五條
城市低保對(duì)象按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的，可以按規(guī)定向民政部門(mén)申請(qǐng)城市醫(yī)療救助。
第六十六條
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)經(jīng)辦居民醫(yī)保的工作經(jīng)費(fèi)和管理費(fèi)用，應(yīng)納入財(cái)政年度預(yù)算，由市、縣(市)財(cái)政承擔(dān)，不得在基金中列支。
第六十七條
因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，由政府另行解決。
第六十八條
本辦法自發(fā)布之日起施行。
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