醫(yī)保的管理制度【優(yōu)選15篇】

　　在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，制度起到的作用越來(lái)越大，制度一經(jīng)制定頒布，就對(duì)某一崗位上的或從事某一項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)保的管理制度，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)保的管理制度1

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)

　　1、熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。

　　2、負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門(mén)的聯(lián)系，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)通報(bào)醫(yī)保管理信息。

　　3、負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。

　　4、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。

　　5、積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。

　　6、負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。

　　二、就診管理制度

　　1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。

　　2、設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專(zhuān)用窗口。

　　3、職工辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。

　　4、參保人員建立門(mén)診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�，病情診斷要與用藥相符。

　　5、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的`參保病員。

　　6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。

　　三、診療項(xiàng)目管理制度

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。

　　2、使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。

　　2、使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類(lèi)藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購(gòu)治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購(gòu)治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。

　　五、結(jié)算管理制度

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、參保人員門(mén)診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。

　　3、認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。

　　4、每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。

醫(yī)保的管理制度2

　　關(guān)鍵詞：企業(yè)；職工醫(yī)院；內(nèi)部控制

　　中圖分類(lèi)號(hào)：F270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（20xx）08-0-01

　　一、企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制的總體思路

　　企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)以?xún)?nèi)部控制五要素理論為基礎(chǔ)，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，從優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境入手，強(qiáng)化醫(yī)院基礎(chǔ)管理，明確內(nèi)部控制優(yōu)化原則，確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱關(guān)節(jié)，進(jìn)而有重點(diǎn)、有步驟地構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系。在這一過(guò)程中，企業(yè)職工醫(yī)院必須明確內(nèi)部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系：

　　其一，處理好內(nèi)部牽制與相互協(xié)調(diào)之間的關(guān)系。內(nèi)部牽制是強(qiáng)化內(nèi)部控制的重要手段，有利于達(dá)到上下?tīng)恐�、職�?wù)制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，保證各部門(mén)崗位的工作質(zhì)量。而相互協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)各部門(mén)崗位的橫向聯(lián)系，重視崗位的合作配合，通過(guò)協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)程序的相互貫通，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的連續(xù)性和有效性，從而提高工作效率。所以，內(nèi)部控制必須處理好兩者之間的關(guān)系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。

　　其二，處理好成本與效益之間的關(guān)系。由于內(nèi)部控制運(yùn)行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿(mǎn)足內(nèi)部控制需求的前提下，避免高額運(yùn)行成本支出。醫(yī)院應(yīng)確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)，使控制成本與控制效益保持合適的比例關(guān)系，力求利用最小化的`成本支出獲取最大化的收益。

　　其三，處理好動(dòng)態(tài)管理與制度管理之間的關(guān)系。動(dòng)態(tài)管理要求企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制必須根據(jù)內(nèi)部外環(huán)境的變化調(diào)整相應(yīng)的控制策略，針對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題和新情況提出改進(jìn)措施，使內(nèi)部控制處于動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫(yī)院必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，執(zhí)行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。企業(yè)職工醫(yī)院要充分結(jié)合動(dòng)態(tài)管理與制度管理，進(jìn)而使內(nèi)部控制體系運(yùn)行既有完善的制度保障，又能夠適應(yīng)環(huán)境的不斷變化。

　　二、企業(yè)職工醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的策略

　�。ㄒ唬┙�立健全內(nèi)部控制制度，保障內(nèi)部控制切實(shí)執(zhí)行

　　企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，將其作為各職能部門(mén)和科室落實(shí)內(nèi)部控制的重要依據(jù)。首先，健全全面預(yù)算制度。企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)全面實(shí)施預(yù)算控制，將醫(yī)療科室也納入到預(yù)算管理體系中，不斷強(qiáng)化收入預(yù)算管理、費(fèi)用預(yù)算管理、投資預(yù)算管理、采購(gòu)預(yù)算管理、研發(fā)預(yù)算管理，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)算控制意識(shí)，調(diào)動(dòng)起各科室參與全面預(yù)算管理的積極性；其次，健全資產(chǎn)管理制度。醫(yī)院要完善固定資產(chǎn)采購(gòu)制度、日常維護(hù)制度、定期檢修制度、資產(chǎn)處置制度等，規(guī)范設(shè)備采購(gòu)流程、操作流程，提高設(shè)備使用效益，避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；再次，健全物資庫(kù)存管理制度，實(shí)施庫(kù)存藥品分類(lèi)管理。同時(shí)，充分運(yùn)用現(xiàn)代化的物流庫(kù)存控制技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)的庫(kù)存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結(jié)合，有效控制藥品庫(kù)存量和庫(kù)存品種，從而達(dá)到減少庫(kù)存保管成本、確保藥品質(zhì)量的目的。

　�。ǘ�）明確職工醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，狠抓內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

　　企業(yè)職工醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、容易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，醫(yī)院只有狠抓風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，才能切實(shí)保證內(nèi)部控制效果。首先，加強(qiáng)收費(fèi)、退費(fèi)管理，建立健全退費(fèi)審批制度，明確審批權(quán)限和手續(xù)，完善退費(fèi)流程管理，防止因退費(fèi)管理疏漏而給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；其次，加強(qiáng)貨幣資金控制，落實(shí)不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務(wù)處于全程監(jiān)管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時(shí)入賬，相關(guān)印章由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管；再次，加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理，嚴(yán)格把控藥品采購(gòu)流程，必須取得正規(guī)合法的發(fā)票；最后，加強(qiáng)庫(kù)存物資管理，合理控制庫(kù)存量，落實(shí)庫(kù)房管理責(zé)任追究制，定期開(kāi)展庫(kù)房物資盤(pán)點(diǎn)，從而確保賬實(shí)相符，防止庫(kù)存物資存在毀損、過(guò)期問(wèn)題。

　�。ㄈ�）建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

　　在當(dāng)前內(nèi)外部環(huán)境快速變化的形勢(shì)下，職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，以此來(lái)降低本院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，可以通過(guò)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)或是風(fēng)險(xiǎn)防范小組等機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)分析及評(píng)估工作；其二，健全相應(yīng)的工作制度。醫(yī)院可以季度為單位，由風(fēng)險(xiǎn)管委會(huì)負(fù)責(zé)組織召開(kāi)例會(huì)，在會(huì)議上對(duì)醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，并制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃，同時(shí)部署風(fēng)險(xiǎn)防范小組落實(shí)執(zhí)行，這有助于降低風(fēng)險(xiǎn)；其三，建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。職工醫(yī)院的主要經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)通常都是發(fā)生在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，為此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)、合理的常規(guī)化投資論證機(jī)制，并設(shè)立財(cái)務(wù)控制部和醫(yī)務(wù)部等職能部門(mén)，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進(jìn)一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達(dá)到降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

　�。ㄋ模┲匾晝�(nèi)部監(jiān)督，實(shí)施多種監(jiān)督方式

　　職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取多種監(jiān)督方式來(lái)加強(qiáng)監(jiān)督，這有助于內(nèi)部控制工作的順利開(kāi)展，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，應(yīng)建立健全監(jiān)督機(jī)制�？梢圆扇《喾N方式相結(jié)合，如職代會(huì)等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)督；其二，應(yīng)建立與“三重一大”相關(guān)的制度，并對(duì)“三重一大”經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)執(zhí)行集體決策；其三，應(yīng)加大醫(yī)院內(nèi)審隊(duì)伍的建設(shè)力度，并全面提升內(nèi)審部門(mén)在醫(yī)院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計(jì)的方式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控制度及其執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。通過(guò)多種監(jiān)督方式的有機(jī)結(jié)合，可對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的實(shí)施進(jìn)行全方、多角度監(jiān)督，這有助于醫(yī)院內(nèi)控的持續(xù)改進(jìn)。

　　結(jié)論

　　總而言之，企業(yè)職工醫(yī)院要認(rèn)清當(dāng)前發(fā)展形勢(shì)，充分挖掘醫(yī)療保健資源潛力，強(qiáng)化醫(yī)院管理職能，從開(kāi)源節(jié)流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫(yī)院收入。企業(yè)職工醫(yī)院要不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制建設(shè)，通過(guò)健全內(nèi)部控制制度、明確風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、重視內(nèi)部監(jiān)督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。

醫(yī)保的管理制度3

　　為了建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》），結(jié)合我省實(shí)際，提出如下貫徹意見(jiàn)。

　　一、改革的任務(wù)和原則

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；建立醫(yī)、患雙方有效的制約監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)因病施治、合理檢查、合理用藥、克服浪費(fèi)。

　　二、實(shí)施范圍

　�。ㄒ唬┏擎�(zhèn)所有用人單位，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體包括：國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員。

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，由各地（市）人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待調(diào)查研究后確定。

　�。ǘ�）基本醫(yī)療保險(xiǎn)以地（市）級(jí)為統(tǒng)籌單位，所有用人單位及其職工按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。個(gè)別地（市）確因所屬各縣（市）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異較大，可以實(shí)行“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、總量平衡、適當(dāng)調(diào)劑”的辦法，具體辦法由各地（市）確定。

　　省屬、中央屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策，由省勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理。根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一征收的要求，養(yǎng)老保險(xiǎn)已由省社保局經(jīng)辦的中央屬駐榕企業(yè)及其職工，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)也由省勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法另行確定。

　　三、基金的籌集

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，合理分擔(dān)。

　�。ㄒ唬﹩挝焕U費(fèi)。用人單位按其職工工資總額的6％－7％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確需超過(guò)7％的，報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)，但最高不超過(guò)8％。

　　工資總額的構(gòu)成以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的為準(zhǔn)。

　　（二）職工個(gè)人的繳費(fèi)。職工個(gè)人以其月工資額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主按用人單位繳費(fèi)率和職工個(gè)人繳費(fèi)率之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　職工退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（三）用人單位和職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，不得低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄�工資的60％；最高不超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄�工資的300％。

　�。ㄋ模┯萌藛挝焕U納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源按現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支渠道列支。

　�。ㄎ澹╇S著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資水平的提高，各地（市）人民政府可對(duì)本統(tǒng)籌地區(qū)用人單位和職工個(gè)人的'繳費(fèi)率作相應(yīng)調(diào)整，但應(yīng)報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　�。�六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法等，按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及省人民政府實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　�。ㄆ撸┯萌藛挝灰蛐�告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其它原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息。同時(shí)應(yīng)按用人單位實(shí)際退休人數(shù)、統(tǒng)籌地（市）上年度職工年人均繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為基數(shù)預(yù)留10年。

　　四、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的建立

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。

　�。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局的社會(huì)保障號(hào)碼，為每位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立一個(gè)終身不變的個(gè)人帳戶(hù)。

　�。ǘ�）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫�(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例為用人單位繳費(fèi)的30％左右。分40周歲以下、41周歲至法定退休年齡、退休人員三個(gè)年齡段，按不同的比例分別記入其個(gè)人帳戶(hù)；職工年齡越大，記入個(gè)人帳戶(hù)的比例越高，退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額要給予適當(dāng)照顧，具體辦法由各地（市）人民政府確定。

　�。ㄈ�）參保職工個(gè)人帳戶(hù)只能用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動(dòng)工作單位，其個(gè)人帳戶(hù)隨之轉(zhuǎn)移。

　　五、基金的支付

　�。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得互相擠占。

　　參保職工的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)原則上由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自付。參保職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例。特殊病種具體項(xiàng)目由省衛(wèi)生、勞動(dòng)保障行政部門(mén)共同制定。

　　參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)原則上由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄�工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄�工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例；超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。具體標(biāo)準(zhǔn)和辦法，由各地（市）人民政府根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　（二）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生、財(cái)政行政部門(mén)負(fù)責(zé)制訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《門(mén)診特殊病種治療用藥范圍》及相應(yīng)的管理辦法。凡是符合以上管理辦法和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　計(jì)劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定認(rèn)定的計(jì)劃生育手術(shù)后遺癥等醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。

　�。ㄈ�）用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或經(jīng)批準(zhǔn)緩交期滿(mǎn)仍未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　�。ㄋ模┌l(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府撥付專(zhuān)款解決。

　�。ㄎ澹┢髽I(yè)職工的工傷和生育的醫(yī)療費(fèi)用，分別按工傷和生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；機(jī)關(guān)、事業(yè)等單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用由原渠道開(kāi)支。

　　六、醫(yī)療服務(wù)的管理

　�。ㄒ唬�實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格認(rèn)定和考核年檢制度。

　　1.凡符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向所在地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的資格。

　　2.省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省衛(wèi)生、財(cái)政、藥政、工商行政部門(mén)共同制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法，各地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，本著中西醫(yī)并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)和有利管理監(jiān)督的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)建立健全各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，接受參保職工和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和年度考核。

　　4.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。參保職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。省藥品監(jiān)督部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理具體辦法。

　�。ǘ�）各地要認(rèn)真貫徹《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，廣泛開(kāi)展疾病預(yù)防工作，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　1.建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用水平。具體辦法由省衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政等行政部門(mén)制定。

　　2.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。具體辦法由省衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、勞動(dòng)保障等部門(mén)制定。

　　3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。

　　4.合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，逐步形成功能合理、方便群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。企業(yè)自辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行分離，并納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一規(guī)劃。具體辦法按省政府閩政〔1997〕文193號(hào)執(zhí)行。

　　七、基金的管理和監(jiān)督

　�。ㄒ唬┗�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　�。ǘ�）各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

　�。ㄋ模┗�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息收入免征各種稅費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)利息收入并入基金。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

　�。ㄎ澹└骷�(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政行政部門(mén)，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。

　　八、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

　�。ㄒ唬╇x休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

　　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾�府幫助解決。

　　上述人員在保證醫(yī)療待遇不變的同時(shí)，要加強(qiáng)管理克服浪費(fèi)，具體辦法由省財(cái)政、衛(wèi)生行政部門(mén)制定。

　　（二）要嚴(yán)格退休審批制度。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例應(yīng)給予適當(dāng)照顧。

　　外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)達(dá)不到規(guī)定年限的，可以補(bǔ)交后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

　�。ㄈ�）國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同省財(cái)政、人事、衛(wèi)生等行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定，報(bào)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　（四）國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄�工資的60％為基數(shù)繳納。

　　九、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以建立商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位建立互助醫(yī)療保險(xiǎn)，提高職工的醫(yī)療水平。

　　用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額4％以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，也可從工資結(jié)余和公益金中開(kāi)支，企業(yè)福利費(fèi)、工資結(jié)余和公益金不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政行政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

　　超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)統(tǒng)一辦理商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

　　十、組織領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施步驟

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則和要求，要盡快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，充實(shí)加強(qiáng)力量，精心組織實(shí)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。

　�。ㄒ唬└鞯兀ㄊ校┤嗣裾�府要根據(jù)國(guó)務(wù)院《決定》和本意見(jiàn)精神，制定本地（市）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案。

　�。ǘ�）各地（市）要在1999年6月底前完成實(shí)施方案的制定工作，并經(jīng)當(dāng)?shù)攸h委、政府審定后，報(bào)省政府審批。

醫(yī)保的管理制度4

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、測(cè)試、運(yùn)行和維護(hù)整個(gè)過(guò)程實(shí)施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟件設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護(hù)等方面的責(zé)任。

　�。ㄒ唬┫到y(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門(mén)提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風(fēng)險(xiǎn)控制的要求，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認(rèn)。

　�。ǘ�）系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)由網(wǎng)管部門(mén)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照勞動(dòng)保障部有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，編寫(xiě)完整的技術(shù)資料；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應(yīng)設(shè)置保密系統(tǒng)和相應(yīng)控制機(jī)制，并保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可稽核性。

　　（三）系統(tǒng)（含升級(jí)系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運(yùn)行前，必須在系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商測(cè)試基礎(chǔ)上，再經(jīng)過(guò)網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門(mén)的試驗(yàn)運(yùn)行，提供必備的測(cè)試資料，正式投入運(yùn)行應(yīng)經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門(mén)的聯(lián)合驗(yàn)收，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。

　　（四）系統(tǒng)投入運(yùn)行后，應(yīng)按照操作管理制度進(jìn)行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等安全措施，進(jìn)行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運(yùn)行。

　　（五）購(gòu)買(mǎi)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商承擔(dān)的責(zé)任，租用公共網(wǎng)絡(luò)時(shí)，應(yīng)確定經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

　　（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開(kāi)發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。對(duì)系統(tǒng)的.數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸入。

　　根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門(mén)和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護(hù)人員等各類(lèi)人員的職責(zé)和使用權(quán)限。

　　原則上不得對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)操作時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由稽核部門(mén)監(jiān)督執(zhí)行。

　　系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實(shí)定期維護(hù)、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全。

醫(yī)保的管理制度5

　　為加強(qiáng)對(duì)門(mén)診量、住院量、經(jīng)營(yíng)收入、成本支出等各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)核算數(shù)據(jù)的管理，健全統(tǒng)計(jì)工作流程，提高統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，制定本制度。

　　一、適用范圍

　　1.1本制度適用于院級(jí)(含醫(yī)院對(duì)外報(bào)表)、科級(jí)核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、報(bào)送與管理。

　　二、職責(zé)

　　2.1各部門(mén)(科室)負(fù)責(zé)根據(jù)要求向統(tǒng)計(jì)室(經(jīng)營(yíng)部)統(tǒng)計(jì)員報(bào)送各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要保證準(zhǔn)確，必須以原始數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

　　2.2統(tǒng)計(jì)員負(fù)責(zé)上報(bào)上級(jí)規(guī)定的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;及時(shí)地收集匯總統(tǒng)計(jì)資料，包括門(mén)診、病房及各醫(yī)技科室的`原始資料，進(jìn)行系統(tǒng)加工，整理分析，發(fā)布《醫(yī)院信息》;負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和發(fā)展作出科學(xué)的預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào);負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導(dǎo)檢查統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，保證報(bào)表的準(zhǔn)確性;及時(shí)完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

　　2.3電腦管理員負(fù)責(zé)采集工作量數(shù)據(jù)，包括門(mén)診工作量、住院工作量、醫(yī)技工作量、分類(lèi)分科收入以及對(duì)比、同比分析;滿(mǎn)足科室提出的各類(lèi)數(shù)據(jù)需求。

　　三、統(tǒng)計(jì)分類(lèi)與內(nèi)容

　　3.1人事行政統(tǒng)計(jì)

　　3.1.1全院在職員工人數(shù)，各部門(mén)、各類(lèi)別員工人數(shù);

　　3.1.2部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人(含)以上重點(diǎn)崗位人員異動(dòng)情況;

　　3.1.3專(zhuān)家級(jí)、業(yè)務(wù)骨干級(jí)人員異動(dòng)情況，黨團(tuán)員增減變動(dòng)情況(根據(jù)需要);

　　3.1.4根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

　　3.2.1全院醫(yī)療門(mén)診、住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

　　3.2.2開(kāi)展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;

　　3.2.3醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

　　3.2.4擔(dān)任各種學(xué)術(shù)團(tuán)體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;

　　3.2.5進(jìn)修人員數(shù)，外出會(huì)診情況，重大社會(huì)搶救情況，外出醫(yī)療隊(duì)情況;

　　3.2.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.3教學(xué)、培訓(xùn)、科研統(tǒng)計(jì)

　　3.3.1各類(lèi)實(shí)習(xí)(培訓(xùn))人員實(shí)習(xí)情況;

　　3.3.2教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)(培訓(xùn))教材編寫(xiě)情況;

　　3.3.3各專(zhuān)業(yè)教學(xué)(培訓(xùn))講師情況;

　　3.3.4承擔(dān)科研課題的來(lái)源，計(jì)劃執(zhí)行情況;

　　3.3.5申請(qǐng)專(zhuān)利項(xiàng)目，科技成果獲獎(jiǎng)情況;

　　3.3.6論文、專(zhuān)著出版情況，成果轉(zhuǎn)讓?zhuān)�科技成果推廣情況;

　　3.3.7根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.4設(shè)備與物資統(tǒng)計(jì)

　　3.3.1設(shè)備統(tǒng)計(jì)包括教學(xué)設(shè)備、科研設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備及圖書(shū)資料等的增減變動(dòng)情況和使用情況、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物資統(tǒng)計(jì)包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購(gòu)、消耗、庫(kù)存情況。

　　3.3.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.5基本建設(shè)統(tǒng)計(jì)

　　3.4.1房產(chǎn)總面積及分類(lèi)增減變動(dòng)使用情況;

　　3.4.2新開(kāi)工項(xiàng)目投資計(jì)劃、計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度、竣工交付時(shí)間、基建財(cái)務(wù)決算情況;

　　3.4.3根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的其它數(shù)據(jù)。

　　3.6財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)

　　3.6.1醫(yī)院資金投資情況、經(jīng)營(yíng)收入情況;

　　3.6.2年度預(yù)決算、月報(bào)表;

　　3.6.3各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出情況，成本核算情況;

　　3.6.4預(yù)算外資金來(lái)源、使用情況;

　　3.6.5固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況;

　　3.6.6根據(jù)上級(jí)要求需要報(bào)送的`其它數(shù)據(jù)。

　　四、醫(yī)療登記和統(tǒng)計(jì)

　　4.1醫(yī)院必須根據(jù)集團(tuán)公司要求，建立健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。

　　4.2臨床科室應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)《患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)》、門(mén)診科室應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)《門(mén)診登記》、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

　　4.3醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)記，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。

　　4.4統(tǒng)計(jì)員應(yīng)每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對(duì)欠費(fèi)情況進(jìn)行登記;統(tǒng)計(jì)員每天應(yīng)將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫(yī)院業(yè)務(wù)公布欄》上。

　　4.5報(bào)表時(shí)間規(guī)定：

　　4.4.1統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)表應(yīng)于每日上午9：00報(bào)出(假日等特殊情況例外)。

　　4.4.2月報(bào)表于下月5日前報(bào)出。

　　4.4.3季報(bào)于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

　　4.4.4半年報(bào)于7月15日前報(bào)出。

　　4.4.5年報(bào)于下年1月20日前報(bào)出。

　　4.4.6全年統(tǒng)計(jì)匯編于下年第一季度報(bào)出。

　　4.4.7住院患者疾病分類(lèi)年報(bào)于下年1月15日前報(bào)出。

　　4.4.8《醫(yī)院信息》由統(tǒng)計(jì)員每月12日前完成并發(fā)出。

　　五、附則

　　5.1統(tǒng)計(jì)人員要準(zhǔn)確、及時(shí)、保質(zhì)、保量完成各種統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

　　5.2統(tǒng)計(jì)數(shù)字要保證全面、系統(tǒng)、精確、保密。

　　5.3各種醫(yī)療登記，要填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。

　　5.4任何單位和個(gè)人對(duì)上級(jí)要求上報(bào)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表不得虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。

醫(yī)保的管理制度6

　　為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》（皖政辦〔20xx〕15號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

　　一、基本原則

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理。基金總額預(yù)算包干管理遵循以下基本原則：

　　1.總額預(yù)算，及時(shí)結(jié)算。

　　2.結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。

　　3.分期預(yù)撥，定期考核。

　　4.積極推進(jìn)，平穩(wěn)過(guò)渡。

　　二、基金預(yù)算

　　總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)算，將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金，交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門(mén)診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對(duì)象）等規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。

　　三、基金預(yù)撥

　　實(shí)行按季度預(yù)撥�？h財(cái)政局根據(jù)確定的預(yù)算總額，在每季度前10個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開(kāi)設(shè)基金專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運(yùn)行，并于季度終了10個(gè)工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局報(bào)送基金財(cái)務(wù)報(bào)告。

　　四、基金結(jié)算

　�。ㄒ唬┙Y(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對(duì)縣內(nèi)外各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)、非即時(shí)結(jié)報(bào)材料（含門(mén)診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的.醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時(shí)結(jié)算支付。

　�。ǘ�）審核結(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結(jié)算，同時(shí)審核報(bào)補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實(shí)性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)范性等。

　　（三）審核結(jié)算時(shí)限。即時(shí)結(jié)報(bào)按月?lián)��?shí)結(jié)算，審核不超過(guò)20個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日；非即時(shí)結(jié)報(bào)審核不超過(guò)25個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日。

　�。ㄋ模┙Y(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的90%對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。

　　五、結(jié)余基金分配

　　年度醫(yī)�；�金包干結(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金實(shí)際結(jié)算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計(jì)劃報(bào)縣政府及相關(guān)部門(mén)，經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度醫(yī)�；�金包干出現(xiàn)不足的，原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金實(shí)際結(jié)算占比分?jǐn)偂?/p>

　　六、基金監(jiān)管

　　縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督。縣醫(yī)保局派駐總會(huì)計(jì)師對(duì)總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對(duì)牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制，組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查、日�；�查和“飛行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結(jié)算系統(tǒng)；通過(guò)數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)�；�金監(jiān)控管理力度；對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。

　　建立專(zhuān)家?guī)熘贫龋瑢?zhuān)家?guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)報(bào)材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書(shū)面異議的情形進(jìn)行復(fù)審，通過(guò)公開(kāi)征集方式，建立醫(yī)�；�金支付審核專(zhuān)家?guī)欤�隨機(jī)抽取專(zhuān)家?guī)斐蓡T參與專(zhuān)項(xiàng)檢查、日�；�查和“飛行檢查”。

　　建立醫(yī)�；�金使用公開(kāi)制度，醫(yī)�；�金結(jié)算支付情況按季公開(kāi)；建立異常情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，牽頭醫(yī)院在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)備并提出督查處理建議。

　　縣財(cái)政局要掌握基金支出情況，指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實(shí)執(zhí)行醫(yī)�；�金相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定和制度。

　　縣審計(jì)局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；�金的收入、支出及管理情況的審計(jì)，進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報(bào)材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時(shí)限辦理相關(guān)事項(xiàng)，出現(xiàn)審核或撥付不及時(shí)、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴(yán)重，造成負(fù)面影響的，追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

　　七、績(jī)效評(píng)價(jià)

　　縣醫(yī)保局對(duì)總額預(yù)算工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報(bào)線(xiàn)索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰，違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除，不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。

　　八、實(shí)施時(shí)間

　　本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。

醫(yī)保的管理制度7

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)控制是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)為了實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)的規(guī)范化科學(xué)化管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)資料的完整和準(zhǔn)確，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金資產(chǎn)的安全和增值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的良性發(fā)展。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的快速發(fā)展，強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)是時(shí)展的要求和醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展的內(nèi)在要求。但是，就目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制來(lái)說(shuō)，還存在一系列的問(wèn)題，必須想方設(shè)法的給與解決才能確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的生機(jī)與活力。

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制存在的問(wèn)題

　　1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制環(huán)境是否完善直接影響著會(huì)計(jì)內(nèi)控制度建設(shè)是否健全。從市場(chǎng)調(diào)研來(lái)看，有實(shí)力的醫(yī)療保險(xiǎn)基金部門(mén)往往都是國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者大型醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理集團(tuán)，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)一般對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)內(nèi)控制度建設(shè)關(guān)切度不足，缺乏一定的責(zé)任感和使命感。醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)效益的提高與醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)的拓展是息息相關(guān)的，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制的.良性運(yùn)行和現(xiàn)代化管理水平的提高也是經(jīng)濟(jì)效益提高的因素，但它并不能顯示在相應(yīng)的報(bào)表上的，所以說(shuō)它是隱性的因素。換句話(huà)說(shuō)，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理層的內(nèi)控意識(shí)較薄弱不是問(wèn)題，覺(jué)得它只是輔助性工作，而對(duì)于書(shū)面報(bào)表、書(shū)面制度、以及公示欄上的信息比較關(guān)心，至于這些欄上的內(nèi)容是否真實(shí)，是否有效并不真正關(guān)心。對(duì)管理方面的忽視勢(shì)必導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控氛圍淡薄，造成大量無(wú)章可循或有章不循的現(xiàn)象存在。

　　1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度不健全

　　現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)責(zé)人都不能夠?qū)��?nèi)部會(huì)計(jì)控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識(shí)差，而且內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不能得到規(guī)范。在瞬息萬(wàn)變的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金新生的業(yè)務(wù)會(huì)層出不窮，當(dāng)新業(yè)務(wù)產(chǎn)生時(shí)，如果不能及時(shí)有效的制定出相應(yīng)的控制制度，那結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理發(fā)展滯后，甚至?xí)�影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行，這些都是造成內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度不健全的原因�？傊�，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制普遍缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，不能全面涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金整個(gè)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)控制度體系。一套完整的有效的內(nèi)控制度體系應(yīng)該既能滿(mǎn)足縱向管理的需要，又能滿(mǎn)足橫向管理的需要，為此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金制定完善的控制制度勢(shì)在必行。

　　1.3 從業(yè)人員的素質(zhì)參差不齊

　　人是完善內(nèi)控制度的前提，任何制度的運(yùn)行歸根結(jié)底都是靠人來(lái)實(shí)現(xiàn)的，執(zhí)行人員的素質(zhì)高低，決定了制度執(zhí)行的效果和效率。會(huì)計(jì)是一門(mén)與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)科，由于經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，會(huì)有大量新的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和現(xiàn)象出現(xiàn)，這就要求從業(yè)人員必須經(jīng)常參加培訓(xùn)，擴(kuò)展知識(shí)面，以適應(yīng)不斷發(fā)展的業(yè)務(wù)需要。當(dāng)然，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年都會(huì)組織會(huì)計(jì)人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，但仍有相當(dāng)一部分基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金忽略了會(huì)計(jì)從業(yè)人員的繼續(xù)教育，忽視會(huì)計(jì)新知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致了會(huì)計(jì)人員工的知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊，業(yè)務(wù)水平停留在原來(lái)的程度，不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的新變化，為內(nèi)控制度的有效執(zhí)行增加了阻力�，F(xiàn)實(shí)中由于從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致記賬錯(cuò)誤，差錯(cuò)頻出的現(xiàn)象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的貪污挪用舞弊行為的時(shí)有發(fā)生。

　　2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策探究

　　2.1 優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境

　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)的內(nèi)控建設(shè)和管理來(lái)說(shuō)，很大程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)基金部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和決策者對(duì)其態(tài)度和重視程度。說(shuō)的直觀點(diǎn)，在我國(guó)現(xiàn)有的人事關(guān)系和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制下，要想強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)，就必須得到領(lǐng)導(dǎo)的首肯，并且能吸引到?jīng)Q策者的注意力，只有醫(yī)療保險(xiǎn)基金領(lǐng)導(dǎo)層給與了會(huì)計(jì)控制一定的重視，才能讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金上下關(guān)心和關(guān)注此項(xiàng)事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)階段內(nèi)部會(huì)計(jì)控制環(huán)境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)部門(mén)可以選擇知名專(zhuān)家開(kāi)設(shè)講座和培訓(xùn)，向中下領(lǐng)導(dǎo)層講授先進(jìn)的管理理念和管理方法;可以強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的交流，實(shí)現(xiàn)資源和信息共享等。

　　2.2 完善內(nèi)部控制制度

　　在我們國(guó)家，由于各種原因的限制和影響，人們對(duì)制度的建設(shè)與遵循還沒(méi)有形成良好的習(xí)慣，其實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)代化發(fā)展最為重要的就是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度化和規(guī)范化管理。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制來(lái)說(shuō)，最好的構(gòu)建策略就是要完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的會(huì)計(jì)控制制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)會(huì)計(jì)活動(dòng)都能有章必循，違章必究。具體來(lái)說(shuō)就體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是建立財(cái)務(wù)審批制度;二是建立內(nèi)部控制機(jī)制;三是業(yè)務(wù)記錄控制;四是建立票據(jù)管理制度。

　　2.3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)建設(shè)

　　人才是醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展最為依賴(lài)和依仗的力量，為此，對(duì)其會(huì)計(jì)控制建設(shè)來(lái)說(shuō)，最為關(guān)鍵的仍然是打造一支強(qiáng)有力的高素養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍。首先要做好人才的準(zhǔn)入工作，選擇那些擁有真才實(shí)學(xué)的專(zhuān)業(yè)人士來(lái)填充醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)會(huì)隊(duì)伍;其次，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金人才選拔機(jī)制，引入復(fù)合型的專(zhuān)業(yè)人才，同時(shí)要對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)知識(shí)等進(jìn)行不斷的優(yōu)化;最后，為了更好的實(shí)施會(huì)計(jì)電算化必須要對(duì)財(cái)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)能力進(jìn)行加強(qiáng)，通過(guò)對(duì)財(cái)會(huì)人員進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)來(lái)加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員對(duì)電算化系統(tǒng)的認(rèn)知以及內(nèi)部控制制度，增強(qiáng)其操作能力，對(duì)電算化會(huì)計(jì)信息能有比較好的思想認(rèn)識(shí)以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，盡可能的減少因?yàn)檎J(rèn)為操作失誤而出先差錯(cuò)的可能性。另外，還需要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控的監(jiān)督力度，確保各項(xiàng)工作的有序開(kāi)展。

醫(yī)保的管理制度8

　　1、嚴(yán)格按照規(guī)定及各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體要求，做好醫(yī)�；颊吒黜�(xiàng)費(fèi)用的結(jié)算工作。

　　2、掌握各級(jí)各類(lèi)醫(yī)保政策，按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的醫(yī)療項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。

　　3、切實(shí)做好醫(yī)保住院患者各項(xiàng)費(fèi)用的審核工作。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不分解住院次數(shù)，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的.結(jié)算及管理，及時(shí)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中出現(xiàn)的問(wèn)題。

　　6、按照各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)報(bào)送各項(xiàng)報(bào)表，定期與財(cái)務(wù)科進(jìn)行回款核對(duì)，做好各項(xiàng)存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

醫(yī)保的管理制度9

　　為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對(duì)醫(yī)�；颊咭�驗(yàn)證卡、證、人。

　　2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

　　5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

　　7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

　　8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。

　　9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。

　　醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度：

　　1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。

　　2、審批流程：

　�。�1）由臨床醫(yī)生填寫(xiě)“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱(chēng)、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。

　�。�2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見(jiàn)。

　�。�3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。

　　3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。

　　4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)�？浦魅螢榈谝回�(zé)任人。

　　財(cái)務(wù)管理制度：

　　一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

　　二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的'上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計(jì)和群眾監(jiān)督。

　　五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

　　六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

　　七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。

　　八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)�；�金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

醫(yī)保的管理制度10

　　為確保我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付運(yùn)行方式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(中華人民共和國(guó)主席令第35號(hào))、財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》(財(cái)社﹝20xx﹞144號(hào))及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實(shí)際，制訂本制度。

　　一、基金管理總體原則

　　(一)實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“收支兩條線(xiàn)”的原則進(jìn)行管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)計(jì)息、專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)局機(jī)關(guān))統(tǒng)一管理，由市醫(yī)�；�金管理中心具體經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展進(jìn)行。

　　(三)實(shí)行“集體研究”原則�；�金大額資金撥(支)付(≧5萬(wàn)元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì)議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后，再由局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付。對(duì)于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì)議上通報(bào)。

　　(四)實(shí)行“專(zhuān)賬(戶(hù))核算”原則。根據(jù)工作需要專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)基金收支專(zhuān)戶(hù)，用于核算參保人員繳費(fèi)收入、區(qū)縣醫(yī)保(財(cái)政)部門(mén)上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財(cái)政局的統(tǒng)一安排和部署，及時(shí)將收入專(zhuān)戶(hù)資金劃轉(zhuǎn)至財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，收入戶(hù)原則上在月末、年末無(wú)余額;支出專(zhuān)戶(hù)根據(jù)工作需要可單獨(dú)設(shè)立，也可合并設(shè)立，按險(xiǎn)種單獨(dú)核算。每月根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月初向市財(cái)政局提出撥款申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報(bào)送市財(cái)政部門(mén)審批撥款，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)資金劃入支出戶(hù)到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉(zhuǎn)。

　　二、基金支付類(lèi)型及審批程序

　　(一)按基金支付費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式、直接

　　支付方式和代理支付方式。

　　1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結(jié)算的支付方式。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報(bào)局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達(dá)的上繳資金通知文件、異地結(jié)算匯總表、經(jīng)辦保險(xiǎn)公司提供的發(fā)票、市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進(jìn)行支付。

　　2.直接支付方式是指直接對(duì)參保人員進(jìn)行支付的結(jié)算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金。

　　3.代理支付方式是指根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平臺(tái)提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的'方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付業(yè)務(wù)按支付對(duì)象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算、與市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。

　　1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計(jì)劃，中心財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報(bào)局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后，財(cái)務(wù)部門(mén)方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來(lái)款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)待遇支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報(bào)時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司支付結(jié)算，申報(bào)時(shí)間根據(jù)實(shí)際用款需求情況辦理。

　　2.與市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級(jí)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后應(yīng)及時(shí)提出撥款申請(qǐng)，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。

　　3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達(dá)的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請(qǐng)，報(bào)局黨組研究同意后報(bào)財(cái)政進(jìn)行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)。

　　4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，報(bào)局黨組研究同意后，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管審核簽字同意后，在計(jì)劃支付額度內(nèi)進(jìn)行支付。

　　三、代付藥品結(jié)算

　　全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要，每月在藥采平臺(tái)統(tǒng)一申報(bào)采購(gòu)，市醫(yī)保中心于次月對(duì)上月藥品平臺(tái)采購(gòu)的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財(cái)務(wù)部門(mén)支付藥款的依據(jù)。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)購(gòu)銷(xiāo)合同真實(shí)性的直接責(zé)任，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)戶(hù)支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫(yī)保險(xiǎn)種進(jìn)行抵扣。

　　四、市級(jí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　根據(jù)工作安排，部分市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付，各區(qū)縣參保人員在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生費(fèi)用后，由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保中心進(jìn)行申報(bào)，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)無(wú)誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù)。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出

　　由市本級(jí)、各區(qū)縣自行支付市本級(jí)、各區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計(jì)劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)科室、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計(jì)劃支付額度內(nèi)按程序進(jìn)行預(yù)撥或支付。

　　五、待遇支付結(jié)算

　　(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計(jì)劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門(mén)預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費(fèi)用等。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行市、區(qū)(縣)分級(jí)審核、基金預(yù)撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，經(jīng)財(cái)務(wù)部門(mén)復(fù)核后報(bào)局黨組會(huì)議研究同意后預(yù)撥。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。

　　(三)大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)支付

　　大病保險(xiǎn)及意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)后，財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行復(fù)核，局黨組會(huì)議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機(jī)關(guān)基金分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財(cái)務(wù)部門(mén)辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。

　　六、本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)瑥男形闹�日起�?zhí)行。

醫(yī)保的管理制度11

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，發(fā)揮村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生在為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省、市人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與管理工作提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，進(jìn)一步明確鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理的原則目標(biāo)和鄉(xiāng)村醫(yī)生身份職責(zé)；通過(guò)合理布局和規(guī)范化建設(shè)，完善村衛(wèi)生室基本設(shè)施，改善診療環(huán)境；積極穩(wěn)妥地將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策；強(qiáng)化監(jiān)管與指導(dǎo)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化培養(yǎng)培訓(xùn)，提高服務(wù)水平，為農(nóng)村居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、原則目標(biāo)

　�。ㄒ唬┗�本原則：根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，綜合考慮轄區(qū)服務(wù)人口、農(nóng)村居民需求和地理?xiàng)l件，本著方便群眾和優(yōu)化衛(wèi)生資源的原則，合理設(shè)置村衛(wèi)生室；在衛(wèi)生組織一體化管理中，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院負(fù)責(zé)履行本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)職責(zé)；貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，注重公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生的健康發(fā)展。

　�。ǘ�）工作目標(biāo)：實(shí)行“兩證、四制、四統(tǒng)一、兩獨(dú)立”（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《大輸液許可證》，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任制、工資制、養(yǎng)老保險(xiǎn)制、考核注冊(cè)制，人員統(tǒng)一調(diào)配、業(yè)務(wù)統(tǒng)一考核、藥品統(tǒng)一調(diào)撥、財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理和村衛(wèi)生室法律責(zé)任獨(dú)立、財(cái)務(wù)核算獨(dú)立）的鎮(zhèn)（街）村衛(wèi)生組織一體化管理模式。各鎮(zhèn)街人民政府及其衛(wèi)生院要認(rèn)真履行管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、考核職能，推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　三、加強(qiáng)村衛(wèi)生室規(guī)范化管理

　　（一）完善村衛(wèi)生室軟硬件建設(shè)

　　1、統(tǒng)一規(guī)范村衛(wèi)生室命名。實(shí)行鎮(zhèn)（街）村衛(wèi)生組織一體化管理的村衛(wèi)生室統(tǒng)一命名為“××鎮(zhèn)（街道）××村衛(wèi)生室”，實(shí)行農(nóng)村社區(qū)化建設(shè)的村衛(wèi)生室統(tǒng)一命名為“××鎮(zhèn)（街道）××社區(qū)衛(wèi)生室”；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯位置。

　　2、提升村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。合理規(guī)劃布局村衛(wèi)生室。高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)村衛(wèi)生室，達(dá)到“五室”（診斷室、治療室、處置室、藥房、觀察室）分開(kāi)和“五通”（通水、通電、通路、通電話(huà)、通網(wǎng)絡(luò)）的目標(biāo)。按照省《村衛(wèi)生室建設(shè)和基本設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范就醫(yī)流程，完善設(shè)備配置，滿(mǎn)足群眾就近就醫(yī)需求。

　　3、健全村衛(wèi)生室規(guī)章制度。村衛(wèi)生室必須建立健全醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健、傳染病防治、消毒隔離、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)療事故防范與處理、健康教育、信息報(bào)告、人員值班等工作制度和崗位職責(zé)，做到內(nèi)容全面、落實(shí)到位。

　　4、加快村衛(wèi)生室信息化建設(shè)。將村衛(wèi)生室納入衛(wèi)生信息化建設(shè)和管理范圍，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)其服務(wù)行為、藥品器械供應(yīng)使用加強(qiáng)管理和績(jī)效考核，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和管理水平。2012年實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、藥品采購(gòu)、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)等信息網(wǎng)絡(luò)化管理，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的居民電子健康檔案。

　�。ǘ�）明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作職責(zé)

　　按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等法律規(guī)定，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是：采取中西醫(yī)兩種基本醫(yī)療方法，為農(nóng)村居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治；對(duì)超出診治能力的患者應(yīng)急處理，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；為診療明確的慢性非傳染性疾病患者，提供護(hù)理、家庭康復(fù)及保健養(yǎng)生指導(dǎo)。在專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；開(kāi)展健康教育；按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静?em class="chrome-extension-mutihighlight chrome-extension-mutihighlight-style-6">疫情和中毒事件，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。協(xié)助新農(nóng)合籌資、做好參合農(nóng)民就診身份核實(shí)、門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)和公示等工作；受衛(wèi)生行政部門(mén)委托填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，保管有關(guān)資料。

　�。ㄈ�）規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生管理

　　1、嚴(yán)把人員資格和準(zhǔn)入。按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》要求，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理，新進(jìn)入村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。合理確定鄉(xiāng)村醫(yī)生配置規(guī)劃，原則上每處衛(wèi)生室配置2-5名鄉(xiāng)村醫(yī)生，以鎮(zhèn)街為單位在轄區(qū)內(nèi)合理調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。依法開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考核，做到合法上崗，依法執(zhí)業(yè)，堅(jiān)決杜絕違法執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)等現(xiàn)象發(fā)生。

　　2、規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生競(jìng)聘上崗。市衛(wèi)生局定期組織對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考試考核，考核結(jié)果作為聘用的主要依據(jù)之一。凡被聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)試用三個(gè)月能勝任本職工作的，由鎮(zhèn)街衛(wèi)生院簽訂聘用合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，建立聘用關(guān)系。同時(shí)，選拔一名業(yè)務(wù)技術(shù)好、群眾威信高、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人，也可從衛(wèi)生院在職醫(yī)務(wù)人員中擇優(yōu)選派。各衛(wèi)生室要相對(duì)明確醫(yī)療、藥房、財(cái)務(wù)、公共衛(wèi)生等人員分工，基本做到村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人與藥房、財(cái)務(wù)人員三崗分離。

　　3、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)培養(yǎng)。健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度，切實(shí)做好鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)的組織實(shí)施、監(jiān)督管理和評(píng)估。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)受訓(xùn)不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周。深入推進(jìn)“省衛(wèi)生強(qiáng)基”和“市十百千”工程，每年均選派一定數(shù)量的`鄉(xiāng)村醫(yī)生到鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、市直醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院要通過(guò)業(yè)務(wù)講座、臨床帶教和例會(huì)等多種方式，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育，促進(jìn)向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化。

　　按照鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫(kù)。通過(guò)選派人員進(jìn)行定向培養(yǎng)和招聘醫(yī)學(xué)本、專(zhuān)科畢業(yè)生等形式，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生人員數(shù)量，壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，不斷完善鄉(xiāng)村醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)。要結(jié)合全科醫(yī)生制度的建立，積極探索鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與全科醫(yī)生制度的有效銜接。

　　四、進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室監(jiān)督管理

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化職能部門(mén)管理職責(zé)。市衛(wèi)生局要將村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生納入管理范圍，對(duì)其服務(wù)行為和醫(yī)療任務(wù)、公共衛(wèi)生任務(wù)等進(jìn)行監(jiān)管。建立健全規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)流程。明確村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)職能，合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)量。加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的績(jī)效考核，并作為財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整的依據(jù)。完善考核方式，將群眾滿(mǎn)意度作為績(jī)效考核的重要內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)其服務(wù)質(zhì)量和水平的監(jiān)管。

　�。ǘ�）強(qiáng)化鎮(zhèn)街衛(wèi)生院行政管理職能。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院受市衛(wèi)生局委托，負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)任務(wù)、公共衛(wèi)生開(kāi)展、實(shí)施國(guó)家基本藥物制度等工作進(jìn)行績(jī)效考核，加強(qiáng)規(guī)范管理。與此同時(shí)，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院要通過(guò)業(yè)務(wù)講座、例會(huì)等多種方式，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)，不斷提升其基本醫(yī)療和開(kāi)展公共衛(wèi)生任務(wù)的能力。

　�。ㄈ�）規(guī)范實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。在實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室，全面規(guī)范實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。村衛(wèi)生室所使用的藥物由鎮(zhèn)街衛(wèi)生院實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，免費(fèi)為村衛(wèi)生室代購(gòu)分發(fā)；村衛(wèi)生室使用的藥物品種、數(shù)量應(yīng)每周向鎮(zhèn)街衛(wèi)生院申報(bào)采購(gòu)計(jì)劃，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院要確保配送及時(shí)，并通過(guò)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室落實(shí)藥品零差價(jià)的監(jiān)督管理；村衛(wèi)生室設(shè)藥品管理兼（專(zhuān)）職人員，負(fù)責(zé)藥品的保管、發(fā)放、調(diào)撥、記帳等相關(guān)工作；在顯著位置將使用的基本藥物名稱(chēng)、規(guī)格、價(jià)格進(jìn)行公示，自覺(jué)接受群眾監(jiān)督，堅(jiān)決防止亂收費(fèi)、濫收費(fèi)和價(jià)格惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象發(fā)生。

　�。ㄋ模┘訌�(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量管理。各鎮(zhèn)街衛(wèi)生院要加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理，每月組織公共衛(wèi)生、醫(yī)療、護(hù)理、藥品、財(cái)務(wù)、新農(nóng)合等職能科室人員，到村衛(wèi)生室督促指導(dǎo)工作落實(shí)情況；要加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)務(wù)人員值班、出診上門(mén)服務(wù)、接轉(zhuǎn)診和疫情報(bào)告等醫(yī)療衛(wèi)生行為，做到接（轉(zhuǎn)）診有登記、發(fā)藥有處方、收費(fèi)有票據(jù)、進(jìn)藥有憑證、收支有明細(xì)、疫情有報(bào)告；要積極開(kāi)展衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室雙向轉(zhuǎn)診，方便群眾就醫(yī)；要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，注重和加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作，為農(nóng)村居民提供規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　（五）逐步健全新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌制度。按照?qǐng)?jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)步發(fā)展的原則，將納入一體化管理的村衛(wèi)生室全部納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，其收取的一般診療費(fèi)和配備使用的基本藥物納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，支付比例不低于在鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的支付比例。結(jié)合新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌，逐步探索開(kāi)展按人頭支付、總額預(yù)付等多種支付方式，利用支付政策引導(dǎo)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　五、健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策

　�。ㄒ唬┙∪�補(bǔ)助渠道

　　1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)行合理補(bǔ)助，2012年起將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的40％，用于村衛(wèi)生室實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)補(bǔ)助。要根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)、服務(wù)能力及服務(wù)人口數(shù)量，明確應(yīng)當(dāng)由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容，并按照績(jī)效考核、以考定補(bǔ)的原則予以核撥，不得擠占、截留或挪用。

　　2、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)，其勞務(wù)補(bǔ)助主要由患者個(gè)人和新農(nóng)合基金支付。按照《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹〔20xx〕62號(hào)文件建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》和市物價(jià)局、衛(wèi)生局、財(cái)政局《關(guān)于公布我市村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》要求，村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)成本）標(biāo)準(zhǔn)為非注射型1元/人次、肌肉注射型3元/人次、靜脈注射型5元/人次，以上收費(fèi)每人次僅限其中一種，不得重復(fù)收費(fèi)。診療費(fèi)由新農(nóng)合支付80%，患者個(gè)人支付20%；新農(nóng)合支付部分從新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌基金支付，實(shí)行總額控制，包干使用，超支不補(bǔ)。

　　3、基本藥物制度補(bǔ)助。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后，為保證在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低，綜合考慮基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償情況，由省、市和市財(cái)政分別承擔(dān)。市衛(wèi)生局應(yīng)根據(jù)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員的服務(wù)年限、崗位職責(zé)、學(xué)歷水平、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等因素制定補(bǔ)助分配辦法，由鎮(zhèn)街衛(wèi)生院考核發(fā)放。

　�。ǘ�）完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策

　　已年滿(mǎn)60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可按《市農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度管理辦法》的具體規(guī)定，領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策。

　　六、保障措施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)街要高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用，將村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與管理作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，列入重要議事日程，落實(shí)相關(guān)政策。各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真履行職責(zé)，強(qiáng)化協(xié)作配合，加大督導(dǎo)力度，確保各項(xiàng)工作扎實(shí)推進(jìn)。

　�。ǘ�）保障資金投入。積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，將完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)以及村衛(wèi)生室建設(shè)等方面所需資金納入財(cái)政預(yù)算，確保資金及時(shí)撥付到位，專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　（三）規(guī)范績(jī)效考核。市衛(wèi)生局要按照本意見(jiàn)制定村衛(wèi)生室績(jī)效考核實(shí)施細(xì)則，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息電子檔案，記錄鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲等情況。在市衛(wèi)生局的統(tǒng)一組織下，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位責(zé)任和群眾滿(mǎn)意度等，定期對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展績(jī)效考核�？己私Y(jié)果在所在行政村公示，并作為財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)核算、執(zhí)業(yè)人員動(dòng)態(tài)調(diào)整和收入分配的依據(jù)。

醫(yī)保的管理制度12

　　一、醫(yī)藥零售行業(yè)趨勢(shì)向好

　　我國(guó)老齡人口眾多，老齡化進(jìn)程快。20xx年中國(guó)大陸65歲及以上的人口數(shù)量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來(lái)，我國(guó)老齡人口占比的年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進(jìn)程不斷加快。老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快一定程度上導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。20xx年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮(zhèn)居民死亡構(gòu)成中占比超過(guò)80%。老年人口數(shù)量的增長(zhǎng)將提升對(duì)藥品剛性需求，成為藥品市場(chǎng)增長(zhǎng)的重要有利因素。

　　我國(guó)居民生活水平逐漸提高，人均用于醫(yī)療保健的支出也在快速增加。20xx年我國(guó)居民醫(yī)療保健支出達(dá)到1100元。農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民支出分別以約20%和10%的速度增長(zhǎng)。

　　20xx年國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到13775億元，同比增長(zhǎng)7.60%。其中城市等級(jí)醫(yī)院渠道仍占據(jù)超過(guò)半壁江山，零售實(shí)體藥店占比僅為16.41%。美國(guó)藥品市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)是零售80%，醫(yī)院20%。在醫(yī)藥分離政策的持續(xù)推進(jìn)下，醫(yī)院渠道增速明顯下滑，醫(yī)藥零售市場(chǎng)將迎來(lái)新的增長(zhǎng)機(jī)會(huì)。

　　現(xiàn)行醫(yī)療體制中醫(yī)療資源相對(duì)短缺，醫(yī)院掌握著社會(huì)幾乎全部的醫(yī)療資源，在藥品選購(gòu)中占據(jù)決定性地位。隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，居民健康意識(shí)和保健能力的不斷提高，消費(fèi)者可以通過(guò)更多的渠道來(lái)了解藥品。慢病藥物、OTC類(lèi)健康藥物主導(dǎo)權(quán)逐漸回歸消費(fèi)者，也為零售藥店業(yè)務(wù)發(fā)展帶來(lái)機(jī)會(huì)。

　　為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)務(wù)院出臺(tái)一系列政策，如控制藥占比，監(jiān)控輔助用藥，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從而引導(dǎo)處方藥外流。

　　處方外流的最大收益者將是零售藥店。20xx年國(guó)內(nèi)零售藥店處方藥銷(xiāo)量共939億元，在零售藥店整體營(yíng)收中占比首次突破30%，同比增長(zhǎng)14.93%。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，處方藥將逐漸成為引領(lǐng)零售藥店發(fā)展的重要業(yè)務(wù)板塊。國(guó)內(nèi)零售藥店也在積極布局，從品類(lèi)拓展，商業(yè)模式，專(zhuān)業(yè)服務(wù)和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務(wù)放量。

　　二、國(guó)內(nèi)醫(yī)藥零售行業(yè)現(xiàn)狀

　　1、處方外流、醫(yī)藥分離帶動(dòng)零售藥店行業(yè)成長(zhǎng)。20xx年，中國(guó)藥品零售市場(chǎng)總規(guī)模達(dá)3093億元，較20xx年增長(zhǎng)9.8%，其中藥品類(lèi)（不含藥材類(lèi)）銷(xiāo)售達(dá)2260億元，同比增長(zhǎng)11.6%。

　　20xx年中國(guó)藥品零售市場(chǎng)中藥品銷(xiāo)售占比78.31%，同比增長(zhǎng)9.15%；非藥品銷(xiāo)售占21.69%，同比增長(zhǎng)11.08%。非藥品增長(zhǎng)持續(xù)快于藥品。非藥品品類(lèi)的增長(zhǎng)主要由家用器械和食品兩個(gè)細(xì)分類(lèi)別帶動(dòng)，嬰幼兒配方奶粉和相關(guān)類(lèi)別導(dǎo)入藥店銷(xiāo)售對(duì)食品在藥店的高速增長(zhǎng)有積極的作用。

　　國(guó)內(nèi)連鎖藥店乘行業(yè)東風(fēng)迅速跑馬圈地，一方面在區(qū)域內(nèi)形成規(guī)模效應(yīng)，另一方面尋求資金支持拓展全國(guó)市場(chǎng)。為適應(yīng)行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展慢病管理及個(gè)性化診療，推廣中醫(yī)特色醫(yī)館。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)+運(yùn)營(yíng)模式，帶動(dòng)行業(yè)橫向延伸。

　　新版GSP政策要求零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)行藥品電子監(jiān)管，提高了藥店的運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)藥零售市場(chǎng)接近飽和，競(jìng)爭(zhēng)激烈導(dǎo)致零售藥店利潤(rùn)不斷下降。單體藥店的生存空間受到強(qiáng)烈沖擊。相對(duì)而言，連鎖藥店體量大，對(duì)上游議價(jià)能力強(qiáng)，品牌優(yōu)勢(shì)明顯。放大資本優(yōu)勢(shì)使得公司抗風(fēng)險(xiǎn)能力加強(qiáng)。因此連鎖化是藥店發(fā)展的必經(jīng)之路。

　　20xx年5月，商務(wù)部《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（20xx-2015）》，明確指出，到20xx年藥品連鎖百?gòu)?qiáng)企業(yè)銷(xiāo)售額要占藥品零售行業(yè)銷(xiāo)售總額的60%，連鎖門(mén)店在藥店中占比超過(guò)三分之二。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥零售藥店數(shù)量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標(biāo)仍有不小的差距。

　　20xx年我國(guó)零售藥店數(shù)44.81萬(wàn)，同比增長(zhǎng)3.02%。全國(guó)平均每家藥店服務(wù)人口數(shù)為3011人，接近2500人/店的.飽和標(biāo)準(zhǔn)。近五年來(lái)，零售藥店總數(shù)相對(duì)平穩(wěn)，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在20xx年連鎖率加速追趕目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)45.73%，然而與三分之二的目標(biāo)尚有差距。

　　20xx年全國(guó)百?gòu)?qiáng)連鎖的直營(yíng)門(mén)店數(shù)量接近3.3萬(wàn)家，同比增長(zhǎng)12.5%。百?gòu)?qiáng)連鎖直營(yíng)店在國(guó)內(nèi)零售藥店中占比僅為7.32%，而實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入占整個(gè)零售藥店行業(yè)銷(xiāo)售額34.8%。說(shuō)明連鎖規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)的品牌效應(yīng)可以增強(qiáng)藥店競(jìng)爭(zhēng)力，優(yōu)先獲得市場(chǎng)認(rèn)可。

　　20xx，我國(guó)十強(qiáng)連鎖藥店?duì)I收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國(guó)大藥房營(yíng)業(yè)收入仍不及醫(yī)藥零售市場(chǎng)整體3%。美國(guó)三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合計(jì)銷(xiāo)售額則達(dá)到其零售藥店市場(chǎng)份額的89%。無(wú)論從門(mén)店數(shù)占比或銷(xiāo)售額占比角度，我國(guó)零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。

　　2、目前國(guó)內(nèi)醫(yī)藥零售行業(yè)格局以區(qū)域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過(guò)外延擴(kuò)張布局全國(guó)市場(chǎng)。區(qū)域龍頭藥房掌握區(qū)域核心資源，并形成一定的規(guī)模效應(yīng)。不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r及地區(qū)開(kāi)發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來(lái)機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

　　20xx年，全國(guó)醫(yī)藥零售市場(chǎng)規(guī)模最大的三個(gè)地區(qū)依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產(chǎn)出來(lái)看，上海市以243萬(wàn)元遙遙領(lǐng)先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產(chǎn)出也都超過(guò)100萬(wàn)元。

　　從各區(qū)域經(jīng)營(yíng)狀況看來(lái)，以上海、福建和陜西為代表的地區(qū)藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區(qū)域。該類(lèi)型地區(qū)市場(chǎng)需求相對(duì)旺盛，并仍未被完全滿(mǎn)足，因此是新店開(kāi)拓及資本進(jìn)入的最佳區(qū)域，開(kāi)發(fā)難度較低且市場(chǎng)空間大。相對(duì)而言，區(qū)域B單店?duì)I收及藥店密度均較低，受限于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及醫(yī)療結(jié)構(gòu)，市場(chǎng)需求有待進(jìn)一步挖掘。新的藥店經(jīng)營(yíng)模式有望改變居民生活及醫(yī)療觀念，開(kāi)發(fā)難度較大，未來(lái)有望開(kāi)拓藍(lán)海市場(chǎng)。

　　大部分省份屬于D競(jìng)爭(zhēng)激烈區(qū)，目前藥店密度相對(duì)較大，且單店收入小于90萬(wàn)元。該區(qū)域是目前國(guó)內(nèi)藥店叢林時(shí)代的最顯著縮影，需要改變單一的醫(yī)藥銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式，把握處方藥外流的機(jī)遇，開(kāi)拓新的經(jīng)營(yíng)模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進(jìn)入黃金發(fā)展C區(qū)，實(shí)現(xiàn)藥店密度滿(mǎn)足人民要求（約2500人/店），且單店?duì)I收較高。

　　20xx年，國(guó)大藥房營(yíng)收領(lǐng)跑?chē)?guó)內(nèi)零售藥店，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營(yíng)業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國(guó)內(nèi)各連鎖藥店坪效差異大，經(jīng)營(yíng)模式不同是重要原因之一。

　　以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫(yī)療服務(wù)，店內(nèi)有中醫(yī)坐堂，業(yè)務(wù)板塊融合提升競(jìng)爭(zhēng)力及盈利能力。另一方面差異來(lái)自于地域差別。老百姓坪效表現(xiàn)優(yōu)秀，門(mén)店布局中南部地區(qū)，藥店密度較低，空間大，門(mén)店盈利能力強(qiáng)。

　　3、中國(guó)的藥店正經(jīng)營(yíng)進(jìn)入?yún)擦謺r(shí)代，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。單體藥店陷入經(jīng)營(yíng)困境，現(xiàn)階段連鎖企業(yè)并購(gòu)擴(kuò)張的最佳時(shí)機(jī)。醫(yī)藥零售行業(yè)受到資本市場(chǎng)的關(guān)注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴(kuò)張跑馬圈地。區(qū)域龍頭開(kāi)啟抱團(tuán)模式。醫(yī)藥零售市場(chǎng)集中度有望快速提升。

　　藥店之間整合包括三種模式：直接并購(gòu)模式；松散型聯(lián)采模式；股份制合作模式。

　　近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢(shì)加速并購(gòu)整合。上市公司收購(gòu)方式主要是全資收購(gòu)，后期也包括一些現(xiàn)金+股權(quán)置換模式。大型連鎖藥店在重點(diǎn)區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進(jìn)行全國(guó)性擴(kuò)張。包括老百姓和一心堂在內(nèi)的上市公司在門(mén)店拓展中更傾向于基層市場(chǎng)。基層市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)較小，尚有空白區(qū)域需要填補(bǔ)。順應(yīng)分級(jí)診療的推進(jìn)，基層市場(chǎng)需求將被激發(fā)，實(shí)現(xiàn)快速放量。

　　目前全國(guó)共有20多萬(wàn)家單體藥店，在城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村分布比例為1∶3∶1，主要服務(wù)于城鎮(zhèn)社區(qū)，區(qū)域特征明顯。單體藥店運(yùn)營(yíng)最大的問(wèn)題是對(duì)于上游議價(jià)能力弱。通過(guò)商品集中采購(gòu)的方式，成立縣級(jí)藥店聯(lián)盟、省級(jí)藥店聯(lián)盟，可以有效聯(lián)合整合區(qū)域采購(gòu)需求，降低采購(gòu)成本。

　　國(guó)內(nèi)區(qū)域龍頭并購(gòu)風(fēng)云不斷升級(jí)，各地以區(qū)域內(nèi)零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區(qū)域開(kāi)啟并購(gòu)新模式。

　　四川省內(nèi)藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區(qū)域合采分銷(xiāo)手段難以有效更合區(qū)域資源。20xx年9月6日，四川東升大藥房聯(lián)合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協(xié)議，成立跨區(qū)域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門(mén)店全部資產(chǎn)入股，原有公司不再保留任何獨(dú)立運(yùn)營(yíng)權(quán)。最大程度上實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)、股權(quán)、管理、運(yùn)營(yíng)全方位合作，加快整合四川藥品零售市場(chǎng)。

　　三、中國(guó)藥店行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)

　　藥店發(fā)展分為內(nèi)生和外延兩大方面�，F(xiàn)階段外部機(jī)會(huì)明顯，行業(yè)步入兼并擴(kuò)張的熱潮。同時(shí)政策導(dǎo)向?yàn)獒t(yī)藥零售行業(yè)帶來(lái)新的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。處方藥市場(chǎng)開(kāi)放為藥店的發(fā)展帶來(lái)顛覆性改變。藥店唯有通過(guò)內(nèi)部?jī)?yōu)化升級(jí)，才能在時(shí)代浪潮來(lái)臨之時(shí)抓住發(fā)展機(jī)會(huì)，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。國(guó)內(nèi)醫(yī)藥零售經(jīng)營(yíng)模式從未停止過(guò)改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經(jīng)營(yíng)模式中窺見(jiàn)未來(lái)。

　　1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過(guò)任何商，直接將產(chǎn)品授權(quán)給藥房經(jīng)銷(xiāo)�；颊咴卺t(yī)院就診拿到處方后，可直接到藥店買(mǎi)藥，并獲得專(zhuān)業(yè)用藥服務(wù)。DTP從形式上是指從藥廠到患者的直銷(xiāo)形式，其本質(zhì)是搭建在藥店專(zhuān)業(yè)服務(wù)平臺(tái)上的一對(duì)一服務(wù)。該業(yè)務(wù)模式依賴(lài)藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產(chǎn)品以高毛利專(zhuān)業(yè)藥為主。

　　DTP模式在21世紀(jì)初進(jìn)入中國(guó)，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫(yī)院對(duì)于處方外流的嚴(yán)格限制。中國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病根深蒂固，改革任重而道遠(yuǎn)。DTP模式銷(xiāo)售產(chǎn)品以新特藥為主，價(jià)格較貴，使用頻率相對(duì)低。目前隨著市場(chǎng)需求不斷提升，醫(yī)藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

　　隨著醫(yī)藥研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)CFDA批準(zhǔn)的新藥數(shù)目不斷上升。同時(shí)居民醫(yī)療保健需求被釋放，醫(yī)療支出快速上升，也將帶動(dòng)新特藥市場(chǎng)發(fā)展。DTP模式可以融合醫(yī)生、藥店、廠商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢(shì)。

　　醫(yī)院從新特藥中獲益。醫(yī)療體制改革深入，政策要求公立醫(yī)院藥占比降至30%的期限越來(lái)越近，且藥品零加成削減醫(yī)院售藥利潤(rùn)，更多處方藥將流向零售市場(chǎng)。近年來(lái)政策嚴(yán)格限制醫(yī)院藥占比，藥品招標(biāo)政策改革導(dǎo)致高價(jià)藥、專(zhuān)科藥、新特藥流標(biāo)。面對(duì)高不可攀的進(jìn)院標(biāo)準(zhǔn)，廠商毫無(wú)疑問(wèn)將轉(zhuǎn)向院外渠道，零售藥店最佳接盤(pán)者。醫(yī)生用藥受到限制，會(huì)傾向于接受與藥店合作，進(jìn)行患者導(dǎo)流。

　　藥店專(zhuān)業(yè)化演變。政策大力推進(jìn)處方藥外流，對(duì)于藥店來(lái)說(shuō)是重要的發(fā)展機(jī)會(huì)。未來(lái)零售藥店想要承接處方藥銷(xiāo)售，必須具備專(zhuān)業(yè)藥事管理能力及醫(yī)療服務(wù)水平。DTP藥房將是醫(yī)藥零售行業(yè)專(zhuān)業(yè)化演變的第一步。

　　2、隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)上購(gòu)物已經(jīng)改變了消費(fèi)者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式帶動(dòng)了蘇寧等一批線(xiàn)下商鋪的騰飛。電子商務(wù)勢(shì)必對(duì)傳統(tǒng)銷(xiāo)售市場(chǎng)帶來(lái)沖擊，線(xiàn)上線(xiàn)下融合勢(shì)在必行。因此包括上游藥廠，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫(yī)藥電商模式，但是互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)物的熱潮是否能有有效復(fù)制到醫(yī)藥領(lǐng)域值得深入分析。

　　零售藥店經(jīng)營(yíng)醫(yī)藥電商先天優(yōu)勢(shì)十足。實(shí)體門(mén)店是顧客信任中心、顧客服務(wù)中心、會(huì)員擴(kuò)展中心、線(xiàn)上流量源泉，同時(shí)也是售后服務(wù)點(diǎn)、信任基點(diǎn)、送貨點(diǎn)、信息點(diǎn)、品牌展示點(diǎn)、自提點(diǎn)。以現(xiàn)有高密度分布藥店為根據(jù)地，解決最后一公里的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)送藥上門(mén)是醫(yī)藥電商的最佳模式。

　　零售藥店多分布在社區(qū)及人口聚集地，深耕細(xì)作多年，擁有牢靠的用戶(hù)基礎(chǔ)。以一心堂為例，在云南地區(qū)布局超過(guò)2600家門(mén)店，十余年經(jīng)營(yíng)建立起百姓信任的品牌，并培養(yǎng)超過(guò)1000萬(wàn)會(huì)員。連鎖藥店擁有會(huì)員數(shù)據(jù)庫(kù)，了解會(huì)員的基本信息及大致需求，有助于向線(xiàn)上導(dǎo)流，并進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)。

　　另一方面，網(wǎng)上售藥可以有效整合藥師資源，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程健康管理，提供專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)。GSP要求線(xiàn)下藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，輔助患者進(jìn)行用藥管理。醫(yī)藥零售商搭建電商平臺(tái)，可以以此為載體實(shí)現(xiàn)門(mén)店間執(zhí)業(yè)藥師資源線(xiàn)上共享。

　　同時(shí)為患者提供線(xiàn)上醫(yī)藥問(wèn)詢(xún)服務(wù)，對(duì)于患者健康狀況進(jìn)行遠(yuǎn)程管理，建立會(huì)員健康數(shù)據(jù)庫(kù)。特別是對(duì)于慢性病患者，可以通過(guò)醫(yī)藥電商平臺(tái)持續(xù)獲得有針對(duì)性的藥師服務(wù)，并直接下單補(bǔ)藥，接受藥店送貨。

　　第三方醫(yī)藥電商相對(duì)于藥店有更加完善的配送體系及線(xiàn)上經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，因此在前期醫(yī)藥電商經(jīng)營(yíng)中影響力更大。7月底，國(guó)家食藥總局宣布第三方網(wǎng)上售藥平臺(tái)試點(diǎn)工作已經(jīng)結(jié)束。

　　政府對(duì)于網(wǎng)上售藥的限制主要來(lái)自于對(duì)于配送環(huán)節(jié)，及處方藥銷(xiāo)售的顧慮。第三方售藥平臺(tái)的退出給予零售藥店彎道超車(chē)的機(jī)會(huì)。然而，目前消費(fèi)者網(wǎng)上購(gòu)藥仍心存疑慮，市場(chǎng)空間有限的，藍(lán)海市場(chǎng)有待開(kāi)發(fā)。

醫(yī)保的管理制度13

　　一、實(shí)施范圍

　　六鎮(zhèn)衛(wèi)生院，必須全部配備和使用基本藥物。

　　二、基本原則

　　堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位；堅(jiān)持立足本地實(shí)情，確保基本藥物制度與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相協(xié)調(diào)；堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合；堅(jiān)持近期重點(diǎn)改革任務(wù)與遠(yuǎn)期制度建設(shè)目標(biāo)相銜接，分階段實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施目標(biāo)。

　　三、具體目標(biāo)

　�。ㄒ唬﹩�動(dòng)板橋中心衛(wèi)生院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)工作；年底覆蓋6個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分村衛(wèi)生室，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物目錄內(nèi)藥物實(shí)現(xiàn)零差率銷(xiāo)售，同時(shí)按相關(guān)規(guī)定落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助政策。

　�。ǘ�）初步建立國(guó)家基本藥物制度，保證基本藥物目標(biāo)內(nèi)藥物的供應(yīng)和合理使用，藥品價(jià)格得到合理有效的控制，降低城鄉(xiāng)居民基本用藥負(fù)擔(dān)。

　　（三）到20xx年，全面建立管理規(guī)范，運(yùn)轉(zhuǎn)有效，覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度。

　　四、組織保障

　　成立區(qū)建立國(guó)家基本藥物制度工作委員會(huì)，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)基本藥物制度實(shí)施工作。

　　五、主要措施

　�。ㄒ唬�強(qiáng)化部門(mén)責(zé)任與協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)、配送和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)基本藥物價(jià)格政策及零售價(jià)格制度與價(jià)格執(zhí)行情況監(jiān)督檢查；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)制定和落實(shí)國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)償政策，保證資金及時(shí)足額到位；人事勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)基本藥物支付政策和工資績(jī)效管理政策的制定和執(zhí)行；商務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)藥流通企業(yè)連鎖經(jīng)營(yíng)和物流配送等現(xiàn)代企業(yè)流通方式的發(fā)展；食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)資質(zhì)認(rèn)定，對(duì)基本藥物進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；民政部門(mén)負(fù)責(zé)救助對(duì)象醫(yī)療就治費(fèi)用的補(bǔ)償；監(jiān)察部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中政府、有關(guān)職能部門(mén)的工作人員履行相關(guān)職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對(duì)違法違紀(jì)行為進(jìn)行查處。其他部門(mén)要通力配合，承擔(dān)相關(guān)職責(zé)，保證基本藥物制度的順利實(shí)施。

　�。ǘ�）實(shí)行基本藥物目錄管理。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在實(shí)施前要進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)，模清庫(kù)存數(shù)（包括品種、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)價(jià)、原零售價(jià)）。已啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的板橋中心衛(wèi)生院，庫(kù)存藥品一律按實(shí)際采購(gòu)價(jià)零差率銷(xiāo)售，并做好統(tǒng)計(jì)匯總，作為政府補(bǔ)償依據(jù)之一。307種基本藥物以外的藥品從停止購(gòu)進(jìn)過(guò)去未用完的力爭(zhēng)在3個(gè)月內(nèi)使用完畢，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存未用完的非基本目錄內(nèi)藥品，政府一律不補(bǔ)償。

　　在建立基本藥物制度的初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確需配備、使用非目錄藥品的，報(bào)區(qū)實(shí)施基本藥物制度工作委員會(huì)初審后，逐級(jí)上報(bào)，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后可配備、使用。

　　基本藥物制度實(shí)施后，在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)未向衛(wèi)生院開(kāi)通網(wǎng)上采購(gòu)和統(tǒng)一配送前，相關(guān)衛(wèi)生院暫時(shí)采取自行采購(gòu)的`方式采購(gòu)藥品，但采購(gòu)價(jià)不得高于網(wǎng)上中標(biāo)價(jià)。開(kāi)通網(wǎng)上采購(gòu)和統(tǒng)一配送后，一律實(shí)行網(wǎng)上采購(gòu)，并由指定配送企業(yè)配送。

　　實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售。

　　（三）制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法。區(qū)財(cái)政局牽頭會(huì)同發(fā)改委、民政、衛(wèi)生等部門(mén)，制定實(shí)施基本藥物制度的政府舉辦基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在實(shí)行藥物零差價(jià)銷(xiāo)售、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療就治、救助對(duì)象醫(yī)療就治費(fèi)用等方面的補(bǔ)償辦法。

　�。ㄋ模�實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。實(shí)施基本藥物制度的基本藥物將全部納入《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄》，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)政策，提高使用基本藥物的報(bào)銷(xiāo)比例；進(jìn)入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》基本藥物，區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)牽頭，會(huì)同財(cái)政、發(fā)改委、衛(wèi)生等部門(mén)盡快制定可行報(bào)銷(xiāo)辦法。

　�。ㄎ澹�實(shí)行網(wǎng)上集中采購(gòu)配送。區(qū)政府舉辦的6鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的基本藥物，統(tǒng)一按《省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)》網(wǎng)上集中采購(gòu)中標(biāo)的基本藥物執(zhí)行�；�本藥物由中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托中標(biāo)的配送企業(yè)統(tǒng)一配送。

　　國(guó)家基本藥物中品、、免疫規(guī)劃疫苗、免費(fèi)治療的抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計(jì)劃生育藥品以及中藥飲片等基本藥物采購(gòu)配送仍按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定執(zhí)行。

　　加強(qiáng)基本藥物購(gòu)銷(xiāo)合同管理。生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照《合同法》等規(guī)定，根據(jù)集中采購(gòu)結(jié)果簽訂合同，履行藥品購(gòu)銷(xiāo)合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。合同中應(yīng)明確品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、匯款時(shí)間、履約方式、違約責(zé)任等內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)督促檢查。

　�。�六）配備和使用基本藥物。建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度。政府舉辦的6鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國(guó)家基本藥物。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用。

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立藥事管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)師處方，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和審核制度，加強(qiáng)醫(yī)師基本藥物合理使用的培訓(xùn)，了解制度內(nèi)容，按照臨床藥物應(yīng)用指南和處方集使用基本藥物，規(guī)范基本藥物臨床使用，發(fā)揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供保障。

　　（七）統(tǒng)一組織核算。區(qū)衛(wèi)生局在堅(jiān)持預(yù)算管理權(quán)不變、資金所有權(quán)和使用權(quán)不變、財(cái)務(wù)審批權(quán)不變的前提下，按照“集中管理、分戶(hù)核算”的原則，建立區(qū)衛(wèi)生局會(huì)計(jì)統(tǒng)一核算的財(cái)務(wù)管理體制，統(tǒng)一對(duì)全區(qū)政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和監(jiān)督，努力提高資金的使用效率。對(duì)因客觀因素造成的藥品核算資金周轉(zhuǎn)困難等情況，區(qū)財(cái)政局核實(shí)后應(yīng)及時(shí)安排周轉(zhuǎn)資金予以墊付，保證基本藥物的供應(yīng)。

　�。ò耍┙�立監(jiān)督考核制度。加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)督。對(duì)基本藥物實(shí)行定期質(zhì)量抽檢，并向社會(huì)及時(shí)公布抽檢結(jié)果；加強(qiáng)和完善基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處理機(jī)制；完善藥品召回管理制度，保障用藥安全；建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。

醫(yī)保的管理制度14

　　第一章總則

　　第一條為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

　　第三條醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。

　　第二章定點(diǎn)零售藥店的確定

　　第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：

　�。ㄒ唬┰谧�冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

　�。ǘ�）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

　�。ㄈ�）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；

　　（四）按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

　�。�六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

　�。ㄆ撸┓�合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；

　�。ǘ�）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；

　　（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；

　�。ㄋ模┽t(yī)保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；

　　（五）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

　�。�六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

　　（八）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。

　　第八條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書(shū)面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開(kāi)展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；

　�。ǘ�）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；

　�。ㄈ�）核查醫(yī)保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

　�。�六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。

　　評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。

　　省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則。

　　第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

　�。ㄒ唬┪匆婪�履行行政處罰責(zé)任的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿(mǎn)3年的；

　�。ㄈ�）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

　�。ㄋ模┮驀�(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任的；

　�。ㄎ澹┓ǘù�表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

　　（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓�律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

　　第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見(jiàn)建議等權(quán)利。

　　第十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫(yī)保藥品銷(xiāo)售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門(mén)診慢性病、特殊病購(gòu)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

　　第十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的平臺(tái)上采購(gòu)藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。

　　第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。

　　第十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷(xiāo)售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。

　　第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

　　第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)。

　　第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購(gòu)買(mǎi)藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　第二十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的應(yīng)出示本人和被代購(gòu)人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購(gòu)藥人應(yīng)在購(gòu)藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購(gòu)藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門(mén)核查。

　　第二十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

　　第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度。

　　第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

　　第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

　　參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

　　第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。績(jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療保障部門(mén)制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

　　第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

　�。ǘ�）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

　　（三）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬�醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

　　第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

　　第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。

　　第三十八條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。

　　第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

　�。ǘ�）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

　�。ㄈ�）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

　　第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的.醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

　�。ㄈ�）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

　�。ㄋ模┮詡卧臁⒆�?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　�。ㄎ澹�將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣(mài)醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　�。�六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

　�。ㄆ撸�將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展智能審核、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ�）醫(yī)療保障行政部門(mén)或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ�一）被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

　�。ㄊ�二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議；

　�。ㄊ�五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

　�。ㄊ�六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；

　�。ㄊ�七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

　　第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

　　第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

　　第四十三條醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

　　第四十四條醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第四十五條醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。

　　第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。

　　第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第四十九條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善協(xié)議管理。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門(mén)予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。

　　第五十條本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)��?0xx年2月1日起施行。

醫(yī)保的管理制度15

　　通過(guò)對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金監(jiān)管“全覆蓋”，加強(qiáng)對(duì)全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)行為，依法依規(guī)強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)保基金長(zhǎng)效監(jiān)管制度，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

　　包括日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查（含各部門(mén)聯(lián)合檢查）、雙隨機(jī)檢查、第三方審核、重點(diǎn)回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)等方式。

　　日常監(jiān)管：主要核查各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。

　　專(zhuān)項(xiàng)檢查（含各部門(mén)聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級(jí)有關(guān)部門(mén)的醫(yī)保工作實(shí)際情況，在特定時(shí)期或特定的范圍，針對(duì)突出的問(wèn)題開(kāi)展的重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

　　雙隨機(jī)檢查：隨機(jī)抽取檢查對(duì)象、隨機(jī)選派檢查人員進(jìn)行的監(jiān)督檢查。

　　第三方審核：由第三方審核機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核。

　　重點(diǎn)回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專(zhuān)項(xiàng)檢查、雙隨機(jī)檢查及第三審核中突出的、集中的問(wèn)題進(jìn)行回頭檢查。

　　網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測(cè)：是對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析、測(cè)算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。

　　20xx年對(duì)全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進(jìn)行一次。

　　監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的工作重點(diǎn)，是專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的深化與延伸，為強(qiáng)化工作職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，成立兩個(gè)工作小組，每組5名成員（其中含隨機(jī)抽取醫(yī)保專(zhuān)家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。

　　即日起至20xx年底。

　�。ㄒ唬┮�(guī)范醫(yī)保行為。通過(guò)監(jiān)督檢查，核對(duì)全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本臺(tái)賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項(xiàng)政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時(shí)指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴(yán)重的，采取暫停結(jié)算、拒付（追回）費(fèi)用、扣除違規(guī)費(fèi)用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過(guò)監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯(cuò)改正，使我區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)一步得到規(guī)范。

　�。ǘ�）嚴(yán)查違法騙保行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴(yán)、從快、從重給予行政處罰。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線(xiàn)索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　�。ㄈ�）建立長(zhǎng)效機(jī)制。認(rèn)真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，建立健全基金長(zhǎng)效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)�；�金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員責(zé)任意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2、是否存在重復(fù)、分解、過(guò)度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；

　　3、是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院情況；

　　4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復(fù)用藥、超限制范圍用藥等；

　　5、是否存在以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等；

　　6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自使用診療項(xiàng)目，并納入醫(yī)�；�金支付行為；

　　7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20xx〕12號(hào)）文件執(zhí)行，對(duì)存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場(chǎng)告知扣分處理事項(xiàng)，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書(shū)》。

　　8、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　�。ǘ�）定點(diǎn)衛(wèi)生室或診所。

　　監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時(shí)是否嚴(yán)格核驗(yàn)身份信息，門(mén)診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　�。ㄈ�）定點(diǎn)零售藥房。

　　監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營(yíng)業(yè)證照（《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內(nèi)是否擺放、銷(xiāo)售除經(jīng)營(yíng)藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類(lèi)生活日用品）（贈(zèng)品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營(yíng)區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　城區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均系市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保共同定點(diǎn)，為避免多點(diǎn)檢查、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，與市局會(huì)同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合。

　　認(rèn)真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)部署和要求，有重點(diǎn)、有針對(duì)性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實(shí)效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過(guò)場(chǎng)。

　　1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實(shí)地檢查有機(jī)結(jié)合，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的.法律意識(shí)。

　　2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對(duì)象必須按照要求做好整改，并上報(bào)《整改報(bào)告》，接受巡查驗(yàn)收。對(duì)拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點(diǎn)資格。

　　3、及時(shí)上報(bào)監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開(kāi)展情況及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以書(shū)面形式報(bào)告，并做好巡查驗(yàn)收工作。

　　4、認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀(jì)律。不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對(duì)象安排的住宿；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對(duì)象安排的宴請(qǐng)、旅游、娛樂(lè)和無(wú)償提供的交通、通訊工具；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對(duì)象安排的紀(jì)念品、禮品、禮金和各種有價(jià)證券或報(bào)銷(xiāo)任何因公因私費(fèi)用；不準(zhǔn)向被監(jiān)督檢查對(duì)象提出其他與監(jiān)督檢查工作無(wú)關(guān)的要求。

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